Biên dịch: Huỳnh Lê Thái Bão
Nguồn: https://www.medscape.com/viewarticle/963392?src=#vp_2
Tham khảo: American Heart Association Scientific Sessions 2021: https://www.abstractsonline.com/pp8/?_ga=2.141042993.2042594723.1635046736-1021258137.1633710264#!/9349/presentation/18177Presented November 13.
Một số bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF- heart failure with reduced ejection fraction) không đáp ứng điều trị đủ tốt ngay cả với “liệu pháp quartet” – sự kết hợp của các loại thuốc từ bốn nhóm riêng biệt được khuyến cáo là thuốc đầu tay để bắt đầu sử dụng sớm sau khi chẩn đoán. Một nhóm thuốc thành viên nữa, được cho là thuốc ưu tiên thứ hai, hoặc thứ ba trong những trường hợp như vậy, có thể mang lại một lợi ích phụ mới, ngoài tác dụng chính trên tỷ lệ tử vong hoặc trên các biến cố HFrEF được thấy trong một nghiên cứu lớn ở giai đoạn 3.
Thuốc còn đang trong giai đoạn thử nghiệm – omecamtiv mecarbil (Cytokinetics), cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ tử vong hoặc không tử vong ở những bệnh nhân này, đề ra một phân tích thứ cấp mới của thử nghiệm GALACTIC-HF, thử nghiệm này đã chỉ định ngẫu nhiên cho cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú mắc bệnh mãn tính.
Một phần, điều trị đột quỵ có thể là kết quả của một phát hiện khác trong nghiên cứu làm giảm nguy cơ rung hoặc cuồng nhĩ mới khởi phát (AF/AFl) ở những bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc, được mô tả như một chất hoạt hóa myosin.
Các kết quả xác nhận omecamtiv mecarbil là “Một phương pháp tiếp cận mới thú vị và tiềm năng, nhằm giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân HFrEF” – John R. Teerlink, MD, Đại học California San Francisco và Trung tâm Y tế San Francisco VA cho biết, trình bày kết quả vào ngày 13 tháng 11 trong Phiên họp khoa học năm 2021 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ảo (AHA).
“Nếu có một thứ tôi nghĩ là phần thú vị nhất, thì đó chính là nó,” Teerlink nói với theheart.org/Medscape Cardiology. Những bệnh nhân tiến triển rung nhĩ sẽ sử dụng thuốc kháng đông đường uống, “nhưng nếu có một cách để cải thiện nguy cơ đột quỵ của họ mà không cần phải sử dụng thuốc chống đông máu, thì điều đó theo tôi thực sự hấp dẫn.”
Các phát hiện này không chắc chắn là kết luận; Mặc dù đột quỵ đã được định rõ và tuyên bố trong GALACTIC-HF, các phát hiện này không phải là một phần của chỉ tiêu chính – Teerlink cho hay.
Ông nói: “Omecamtiv mecarbil không nên là một phần của 4 nhóm thuốc. Nó không cứu được mạng sống” – liên quan đến liệu pháp quartet, bao gồm chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), chất chẹn beta, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và chất ức chế SGLT2.
Nhưng có đủ bằng chứng để nói rằng omecamtiv mecarbil (nếu nó được chấp thuận) “nên được bổ sung ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 35%, đang điều trị hoặc đang chuẩn bị sử dụng 4 nhóm thuốc”, ông nói. “Tôi nghĩ omecamtiv mecarbil thích hợp để sử dụng đầu tiên trong nhóm thuốc ưu tiên thứ 2.”
Giảm tỷ lệ đột quỵ làm điều đó trở nên có lý.
Như đã báo cáo trước đây, bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc trong thử nghiệm GALACTIC-HF cho thấy sự giảm nhẹ nhưng đáng kể (8%) của nguy cơ các biến cố liên quan đến suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch trong trung bình 22 tháng đối với tiêu chí chính của thử nghiệm.
Trong phân tích hiện tại, những người dùng omecamtiv mecarbil cũng được lợi từ việc giảm 35% nguy cơ bị đột quỵ lần đầu tử vong hoặc không tử vong, so với nhóm đối chứng; nguy cơ đột quỵ tử vong giảm 44%.
Theo quan sát của Stephen J. Greene, MD, Viện nghiên cứu lâm sàng Duke, Durham, North Carolina, các phát hiện “có ý nghĩa” khi các tác dụng rõ ràng khác của thuốc được quan sát thấy trong các thử nghiệm của nó, bao gồm giảm AF/AFl mới khởi phát và các dấu hiệu đảo ngược tái cấu trúc.
“Tôi nghĩ rằng ban giám khảo vẫn chưa tham gia và cần có thêm nghiên cứu để củng cố vấn đề về giảm thiểu đột quỵ, “ông nói khi được phỏng vấn.” Nhưng ít nhất đó có vẻ là một tín hiệu rất tốt.”
Greene, người không phải là đồng tác giả của báo cáo GALACTIC-HF, cho biết: Đột quỵ có tiêu chí rất liên quan với bệnh suy tim, “và không phải là điều được chú trọng nhiều trong các thử nghiệm về bệnh suy tim”. Vì vậy, đối với omecamtiv mecarbil, ít nhất nó là “niềm tự hào để có thể nói rằng bạn có thể giảm nguy cơ đột quỵ.”
Một sự giới hạn lớn là kết quả phân tích hiện tại không được tính trước, Martha Gulati, MD, University of Arizona, Phoenix nhấn mạnh với theheart.org/Tim mạch Medscape. Nhưng “Nếu những phát hiện của GALACTIC HF được xác nhận trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn, có triển vọng, thì loại thuốc này sẽ bổ sung đáng kể vào liệu pháp y học theo Hướng dẫn cho bệnh nhân HFrEF.
Đa tác dụng có thể đóng góp
Điều trị đột quỵ được quan sát có liên quan đến ít trường hợp AF/AFl mới khởi phát hơn trong thử nghiệm GALACTIC-HF, cũng có thể là do đảo ngược tái cấu trúc tâm thất với omecamtiv mecarbil đã được chứng minh trong nghiên cứu và trong các thử nghiệm ATOMIC-AHF và COSMIC-HF trước đó. Cũng có ý kiến cho rằng thuốc cải thiện phân suất tống máu, nồng độ peptit natri lợi niệu và dẫn truyền giao cảm.
Gulati lưu ý: “Sự giảm nhịp tâm nhĩ có lẽ là cơ chế chính, nhưng suy tim là một trạng thái Prothrombotic ngay cả khi không có [rung nhĩ]. Vì vậy, việc giảm nguy cơ đột quỵ cũng có thể xuất phát độc lập với những thay đổi cấu trúc và sinh lý quan sát được.
Omecamtiv mecarbil tăng cường lực co bóp tâm thất bằng cách ổn định myosin ở trạng thái trước khi sinh công, giúp tăng lượng myosin mồi có thể liên kết với các sợi actin, một cơ chế khác biệt với các tác nhân co bóp tích cực thông thường.
Nó không được chấp thuận ở bất cứ đâu nhưng có khả năng đang được các cơ quan quản lý Hoa Kỳ xem xét hoặc sắp sửa xem xét sau hơn một thập kỷ thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2 và 3 đầy hứa hẹn.
GALACTIC-HF đã tiếp nhận 8256 bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc tiêu chuẩn cho HFrEF mãn tính và phân suất tống máu thất trái (LVEF), không cao hơn 35% đã nhập viện hoặc nhập viện trong năm qua hoặc phải đến khoa cấp cứu vì suy tim. Khoảng 53% ở độ 2, 44% ở độ 3 và phần còn lại ở độ 4 (NYHA).
Những lợi ích được thấy trong toàn bộ thử nghiệm “tốt hơn nhiều cho bệnh nhân có một số yếu tố rủi ro khác,” Teeler đã quan sát. Thử nghiệm cho thấy rằng bạn sẽ nhận được “món hời lớn”, ví dụ, ở những bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 30%, ít nhất là NYHA 3, hoặc với các peptit natri lợi niệu cao hơn đáng kể so với yêu cầu đầu vào, ông lưu ý.
“Chúng ta cần có càng nhiều lựa chọn điều trị càng tốt, vì đôi khi bệnh nhân không chịu được các liệu pháp khác”, Greene nhận xét. Trong GALACTIC-HF, ông lưu ý, có một ít tác dụng của omecamtiv mecarbil trên huyết áp hoặc tác dụng phụ lên chức năng thận. , và những lợi ích dường như rõ ràng hơn ở những bệnh nhân nặng hơn.
Vì vậy, có khả năng là bệnh nhân cần sự giúp đỡ cao nhất – loại thuốc này dường như an toàn, dung nạp tốt và hữu ích.
Trong phân tích hiện tại, có 194 trường hợp đột quỵ lần đầu tử vong hoặc không tử vong, nhưng tỷ lệ nguy hiểm (HR) cho tiêu chí đó trong số những người dùng omecamtiv mecarbil là 0,65 (KTC 95%, 0,49 – 0,87, P = 0,004). Chính nó là 0,56 (KTC 95%, 0,31 – 0,99, P = 0,048) cho đột quỵ tử vong.
HR cho đột quỵ tử vong hoặc không tử vong trong số 754 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ của thử nghiệm là 0,23 (KTC 95%, 0,09 – 0,56, P = 0,001) và không có ý nghĩa đối với những người không có tiền sử đột quỵ.
Nguy cơ AF/AFl mới khởi phát giảm khi dùng omecamtiv mecarbil, như HR là 0,70 (95% CI, 0,50 – 0,99, P = 0,044) ở những bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim được ghi nhận lúc tham gia nghiên cứu và 0,60 (95% CI, 0,37 – 1,00, P = 0,048) đối với những người không có bất kỳ tiền sử sử AF/AFl nào, Teerlink báo cáo.
Ông nói, điều quan trọng trong bệnh cảnh, AF/AFl mới khởi phát đã được ghi nhận là một biến cố bất lợi nghiêm trọng “vì vậy nó chỉ bao gồm các sự kiện cần nhập viện hoặc can thiệp.”
Với sự tập trung hiện tại của lĩnh vực này vào bốn nhóm thuốc trong điều trị HFrEF và làm thế nào để đảm bảo điều trị cho bệnh nhân, “chúng tôi phải tiếp tục tập trung vào nguy cơ tồn đọng mà bệnh nhân suy tim phải đối mặt ngay cả khi được điều trị rất tốt”, Greene nói.
“Tôi nghĩ rằng các loại thuốc như omecamtiv mecarbil sẽ hữu ích cho bệnh nhân để giảm nguy cơ còn lại, “ông nói thêm,” và đối với những bệnh nhân không thể dung nạp một số liệu pháp điều trị suy tim khác của chúng tôi, thì loại thuốc này đặc biệt được dung nạp tốt.”
