BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM: GIẢ PHÌNH TĨNH MẠCH THẬN TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG KÍN
Người dịch: BS. Nguyễn Ngọc Kiều Oanh
Duyệt bài: BS. Huỳnh Lê Thái Bão
- GIỚI THIỆU:
Chấn thương mạch máu thận là một biến chứng hiếm gặp, với tỉ lệ gặp khoảng từ 6 – 14%; giả phình tĩnh mạch thận sau chấn thương bụng kín càng hiếm gặp hơn. Có nhiều phương pháp điều trị có thể được áp dụng, như bảo tồn, phẫu thuật, can thiệp nội mạch; tuy nhiên, những báo cáo trước đây chưa thể hiện được phương pháp điều trị nào là tối ưu cho trường hợp này. Xin báo cáo một ca bệnh giả phình tĩnh mạch thận sau chấn thương với kế hoạch điều trị được thay đổi, từ điều trị bảo tồn ở thời điểm tiếp cận đầu tiên, sang can thiệp nội mạch.
2. BÁO CÁO CA BỆNH
Một phụ nữ 23 tuổi được đưa vào khoa cấp cứu vì chấn thương sau khi ngã từ tầng 4 cầu thang (cao khoảng 8-9 m). Bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết, đã được thực hiện phẫu thuật Fontan 14 năm trước, từ đó bệnh nhân sử dụng aspirin hằng ngày. Lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu: Huyết áp : 133/83 mm Hg; nhịp tim: 99 lần/phút, nhịp thở: 23 lần/ phút, nhiệt độ: 36,3 độ C, SaO2: 94% khí trời. Khí máu động mạch: pH máu: 7,42; pCO2: 30mmHg; pO2: 72 mmHg, HCO3: 19.5 mEq/L; dự trữ kiềm: -3.9. Bệnh nhân đau vai phải, hông phải, và cẳng chân phải. Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân đau khi ấn vào hông phải, vai phải và vùng bẹn phải. Chụp CT đa dãy được chỉ định, cho hình ảnh nhiều vết rách thận phải, với khối máu tụ nhu mô và khoang quanh thận. Có hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch ở vết rách vùng nhu mô thận giữa- sau; và hình ảnh giả phình tĩnh mạch thận phải. CT ngực cho hình ảnh huyết khối trong ống thông giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch phổi. Đồng thời, bệnh nhân có hình ảnh nghi ngờ gãy đầu gần xương cánh tay, xương sườn 10, 11 bên phải, ngành trên và dưới xương mu, xương chày và xương mác bên phải. Công thức máu toàn phần: Bạch cầu: 7460/mcL; Hb: 13,8 g/dL,Hct: 39.6%, Tiểu cầu: 188000/mcL. Phân tích nước tiểu có hồng cầu niệu số lượng lớn. Chụp động mạch thận thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch đoạn giữa, không thấy hình ảnh chảy máu bất thường do tổn thương động mạch nhu mô thận, bất thường mạch máu ở vùng chậu. Vì bệnh nhân có huyết động ổn định, nên được chỉ định điều trị bảo tồn. Bệnh nhân được nhập ICU và theo dõi sát tình trạng chảy máu muộn. Vào ngày thứ 2, sinh hiệu bệnh nhân: Huyết áp: 100/62, HRR: 105l/p. Hb và Hct giảm xuống 10.8 g/dL và 30.1%. Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị máu. Vào ngày thứ 3, bệnh nhân được chụp lại CT bụng, không có dấu hiệu chảy máu thể hoạt động hay sự thay đổi kích thước đáng kể của khối giả phình tĩnh mạch. Tuy nhiên, vì Hb và Hct của bệnh nhân tiếp tục giảm, không có sự cải thiện huyết áp và nhịp tim dù đã được truyền máu. Trên một bệnh nhân cần điều trị aspirin suốt đời, đang được chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vì đa gãy xương; cân nhắc những yếu tố trên, phương pháp điều trị đã được thay đổi từ điều trị bảo tồn sang can thiệp nội mạch.
Ngày thứ tư nhập viện, bệnh nhân trải qua phẫu thuật chỉnh hình. Trong quá trình được gây mê toàn thân, chụp tĩnh mạch thận được thực hiện, cho thấy hình ảnh khối giả phình tĩnh mạch lớn. Dựa trên những tổn thương này, một cầu nối 12x40mm được đặt xuyên qua khối giả phình. Sau vài ngày, nồng độ Hb và Hct trở về bình thường. Sinh hiệu và toàn thân được cải thiện. CT scan theo dõi sau 1 tuần đặt cầu nối thấy tĩnh mạch thận phải nguyên vẹn và giảm kích thước khối máu tụ quanh thận. Aspirin và Rivaroxaban được đưa vào điều trị. Bệnh nhân hồi phục, không còn biến chứng, và xuất viện su 29 ngày. Tuy nhiên, theo ý kiến của bác sĩ tim mạch, nguy cơ phải tái phẫu thuật vì hình ảnh huyết khối trên ống thông ngoài tim trên phim CT; bệnh nhân được yêu cầu tái khám thường xuyên bên tim mạch.
3. BÀN LUẬN.
Giả phình tĩnh mạch sau chấn thương là một bệnh cảnh rất hiếm, có thể dẫn đến mất máu lượng lớn vì vỡ hoặc huyết khối. Cơ chế hình thành chưa rõ, nhưng có thể xảy ra cơ chế đè ép mạch máu thận hoặc lực tăng, giảm tốc.
Những nghiên cứu trước đây về tổn thương mạch máu thận chủ yếu tập trung vào động mạch thận, theo tìm hiểu của chúng tôi, chỉ có 2 ca giả phình tĩnh mạch thận đơn độc. Phương pháp điều trị được nhiều tác giả khuyến cáo là điều trị bảo tồn ở bệnh nhân huyết động ổn định, hoặc can thiệp nội mạch ở bệnh nhân huyết động không ổn định. Vì số lượng bệnh nhân ít nên chưa có phác đồ điều trị cụ thể, chúng tối phát triển phương pháp điều trị dựa trên những báo cáo trước đây. Chúng tôi tiến hành điều trị bảo tồn cho bệnh nhân với huyết động ổn định và được nhập theo dõi ICU. Vì Hb và Hct giảm, không có sự cải thiện của huyết áp và nhịp tim dù đã được truyền máu. Đánh giá toàn thân, bệnh nhân không có thêm bằng chứng của những tổn thương khác đang chảy máu. CT bụng theo dõi: không có dấu hiệu thay đổi kích thước giả phình mạch. Tuy nhiên, xét trên bệnh nhân cần điều trị aspirin suốt đời và cần được phẫu thuật chỉnh hình, can thiệp nội mạch đã được chỉ định.
Trên bệnh nhân được đặt cầu nối tĩnh mạch, chưa có khuyến cáo nào về điều trị ngừa huyết khối và thời gian sử dụng thuốc. Phương pháp chống đông chủ yếu được sử dụng để ngăn cục máu đông trên cầu nối động mạch, khuyến cáo về cầu nối tĩnh mạch vẫn chưa rõ ràng. Dựa trên những nghiên cứu trước, và tình trạng bệnh nhân cần điều trị Aspirin sau phẫu thuật Fontan, chúng tôi chỉ định Rivaroxaban (chống đông đường uống) vì dễ sử dụng và không đòi hỏi theo dõi.
Dù phương pháp chẩn đoán và điều trị đã có nhiều cải tiến, chấn thương thận nghiêm trọng vẫn chiếm một tỉ lệ tử vong nhất định. Một nghiên cứu cho thấy, tổn thương mạch máu chính của thận sau chấn thương xảy ra trong 25 – 35% trường hợp. Phương pháp điều trị không phẫu thuật là quan trọng để giảm việc phải mở thận và giảm ảnh hưởng chức năng thận. Chính vì thế, các phương pháp can thiệp nội mạch ngày càng được phát triển vì tính hiệu quả và an toàn, trong đó, đặt cầu nối nội mạch được cân nhắc cho những bệnh nhân giả phình tĩnh mạch thận trong điều kiện huyết động không ổn định. Tuy nhiên, báo cáo ca bệnh là chưa nhiều, và yêu cầu sử dụng thuốc chống đông sau đặt cầu nối vẫn chưa rõ ràng. Ở đây, nếu bệnh nhân này cần điều trị thuốc chống đông vì một bệnh lý nền trước đó, can thiệp cầu nối nội mạch nên được cân nhắc là một chỉ định điều trị hiệu quả.
Nguồn: Mun, Y. S., & Sung, W. Y. (2021). A rare case report of renal vein pseudoaneurysm after blunt trauma. Medicine, 100(2), e24299. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000024299
