NỘI NHA XÂM LẤN TỐI THIỂU: MỘT HỆ THỐNG CHẨN ĐOÁN MỚI ĐỂ ĐÁNH GIÁ VIÊM TỦY RĂNG VÀ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ SAU ĐÓ
Người dịch: BS. Hoàng Ngọc Anh Thi - Khoa Y - Đại học Duy Tân
Kiểm duyệt: BS Huỳnh Lê Thái Bão
Mục tiêu
Để giới thiệu một cách suy nghĩ mới về tủy răng bị viêm. Chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng có mô bị viêm có thể hồi phục đang được chẩn đoán là bị viêm không hồi phục. Điều này ngụ ý rằng thuật ngữ hiện đang sử dụng có thể không phản ánh tình trạng viêm thực tế của tủy răng được đánh giá về mặt lâm sàng. Do đó, chúng tôi đề xuất và giới thiệu một hệ thống chẩn đoán với thuật ngữ mới để làm nổi bật khả năng lành thương của tủy răng. Điều này cũng ngụ ý rằng các chiến lược điều trị hiện tại được đánh giá và sửa đổi để duy trì sức sống của tủy răng với những lợi ích liên quan.
Giới thiệu
Trong phần lớn các trường hợp răng trưởng thành được chẩn đoán là bị viêm tủy răng không hồi phục hoặc viêm quanh chóp, điều trị tủy là liệu pháp được lựa chọn để cứu răng. Vốn dĩ trong quy trình này là mất mô cứng răng và sự suy yếu sau đó của răng được điều trị, khiến chúng dễ bị gãy hơn. Viêm tủy răng không hồi phục và viêm quanh chóp chỉ ra một bệnh truyền nhiễm răng miệng liên quan đến sự hiện diện của vi sinh vật trong và / hoặc ngoài hệ thống ống tủy. Để giải quyết tình trạng viêm quanh chóp và các bệnh sâu răng nặng hơn, phương pháp điều trị thông thường là loại bỏ tủy răng hoàn toàn (điều trị tủy) nhằm mục đích giảm thiểu số lượng vi khuẩn trong hệ thống ống tủy gây nhiễm trùng. Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang ở Hà Lan đã chỉ ra rằng khoảng 40% răng được lấp đầy chân răng có liên quan đến hiện tượng phóng xạ đỉnh khi được kiểm tra bằng chụp X quang nha khoa hai chiều (Peters et al. 2011), cho thấy sự thất bại của quy trình, chỉ là một phần nhỏ tỷ lệ khối u ở đỉnh vẫn còn nhìn thấy dưới dạng sẹo lành bằng sợi xơ (Nair et al. 1999, Love & Firth 2009). Xu hướng này được nhìn thấy trên toàn thế giới (Wu et al. 2009). Hơn nữa, những răng được điều trị nội nha mà không có dấu hiệu X quang của viêm quanh chóp vẫn có thể bị nhiễm trùng (Molander và cộng sự 1998, Ricucci và cộng sự 2014). Do đó, tỷ lệ thất bại thực tế của các phương pháp điều trị tủy răng tiêu chuẩn được thực hiện trong thực tế nói chung cao hơn đáng kể so với dự kiến. Hơn nữa, những phương pháp điều trị này kéo dài và tốn kém và thường phải điều trị lại (Figdor 2002). Các chiến lược thay thế ít xâm lấn hơn có thể được sử dụng để điều trị viêm tủy răng và làm tăng sự thành công của các thủ thuật nội nha ngoài việc cải tiến các ‘công cụ và tiện ích’ được sử dụng trong điều trị tủy răng thông thường.
Khi những hiểu biết mới về sinh học tủy răng đã được thu thập, nghiên cứu lâm sàng gần đây về liệu pháp điều trị tủy răng quan trọng hiện cung cấp các lựa chọn để phát triển các quy trình điều trị theo hướng sinh học mới (Aguilar & Linsuwanont 2011, Simon và cộng sự 2013, Tomson và cộng sự 2017). Các phương thức điều trị như vậy có hai ưu điểm lớn: thứ nhất, mô tủy được bảo tồn, do đó duy trì các chức năng sinh lý và phòng thủ của nó; thứ hai, mô răng cứng ít bị loại bỏ, dẫn đến răng ít yếu hơn. Kết hợp kiến thức về sinh học tủy răng với cái nhìn sâu sắc về lý do tại sao các liệu pháp thông thường thường thất bại sẽ kích thích sự thay đổi trong suy nghĩ về điều trị nội nha. Tránh loại bỏ toàn bộ tủy răng (loại bỏ hoàn toàn tủy răng đến chỗ thắt chóp), nếu có thể, có thể là bước đầu tiên trong việc cải thiện kết quả điều trị. Đáp ứng miễn dịch sinh học từ thậm chí một phần tủy răng được giữ lại có thể cải thiện kết quả điều trị bằng cách ngăn ngừa nhiễm trùng vùng chóp (Aguilar & Linsuwanont 2011), và nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả của các phương pháp điều trị tủy răng sống có thể so sánh với điều trị tủy răng thông thường (Asgary et al. . 2015).
Ngà răng là chất có hoạt tính sinh học
Với kiến thức ngày càng nhiều về các quá trình lành thương sinh học đối với ngà răng và tủy răng bị nhiễm trùng, một hiểu biết mới về liệu pháp tủy quan trọng đã xuất hiện (Simon et al. 2011). Ngà răng là một mô tế bào quan trọng, chứa các quá trình tế bào của các nguyên bào ngà nằm trong tủy răng. Do đó, ngà răng và tủy răng phải được coi cùng nhau như một phức hợp ngà tủy (Pashley 1996). Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tủy răng có khả năng chống lại sự tấn công đáng kể của vi sinh vật hơn người ta nghĩ trước đây (Farges et al. 2013, Bjørndal et al. 2014, Cooper et al. 2014). Ngoài sự xơ cứng và sự thay thế của các nguyên bào ngà đã chết, một loạt các yếu tố tăng trưởng, bao gồm TGF-b, ADM và IGF-1 / -2, được giải phóng khỏi phức hợp ngà tủy khi ngà răng được khử khoáng trong quá trình tiến triển của một tổn thương nghiêm trọng (Finkelman và cộng sự 1990, Cassidy và cộng sự 1997, Cooper và cộng sự 2010, 2011). Các yếu tố tăng trưởng này có thể có tác động tích cực đến phản ứng của tủy bằng cách tăng cường các quá trình liên quan đến sửa chữa và tái tạo tủy răng (Smith et al. 2012, 2016). Nghiên cứu đang thực hiện cho thấy tác động của các yếu tố tăng trưởng khác nhau được gói gọn trong ngà răng (Tomson et al. 2017). Thực tế là tiềm năng tái tạo của phức hợp ngà tủy rõ ràng ở răng có các triệu chứng cho thấy viêm tủy răng không thể phục hồi cho thấy có thể cần phải sửa đổi phân loại viêm tủy răng hiện tại (Ricucci et al. 2014). Có thể những trường hợp truyền thống được coi là không thể đảo ngược trên thực tế vẫn có thể cứu vãn được, do đó chuyển sự cân bằng của những gì không thể đảo ngược thành có thể đảo ngược, khi áp dụng phương pháp điều trị chính xác (Ricucci et al. 2014, Taha et al. 2017).
Nội nha xâm lấn tối thiểu - Endolights
Theo truyền thống, người ta cho rằng có mối liên hệ kém giữa các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng và tình trạng mô học của tủy răng ở răng trưởng thành; tuy nhiên, gần đây điều này đã được nghi ngờ, và một nghiên cứu mô học cho thấy có mối tương quan tốt giữa các triệu chứng lâm sàng của viêm tủy răng và tình trạng mô học tương ứng của tủy răng bị bệnh. Trong những trường hợp bị viêm tủy răng không hồi phục, những thay đổi về hình thái cho thấy tình trạng viêm hoặc hoại tử chủ yếu xảy ra ở tủy thân răng trong khi tủy chân răng có thể vẫn còn sống. Điều này cho thấy rằng tủy răng chân răng có khả năng được giữ lại khi thực hiện thủ thuật cắt buồng tủy, do đó ngăn ngừa sự cần thiết lấy tủy toàn bộ. Phương pháp điều trị ít xâm lấn (‘Endolight’) này có những ưu điểm sau:
1. Bảo tồn các chức năng miễn dịch và duy trì tính toàn vẹn cấu trúc của răng.
2. Đơn giản hóa các thủ tục điều trị và tránh các biến chứng điều trị liên quan đến khó khăn về giải phẫu ống tủy.
3. Các thủ tục được khuyến nghị ít gây đau.
4. Giảm chi phí và sự bất tiện cho bệnh nhân và xã hội. Sử dụng liệu pháp điều trị tủy sống, lựa chọn trường hợp và phác đồ điều trị thích hợp là điều cần thiết nếu muốn thành công. Răng có các triệu chứng gợi ý viêm tủy răng không hồi phục có ít cơ hội trở lại bình thường nếu không có biện pháp can thiệp nào khác ngoài việc loại bỏ các chất gây kích ứng. Trong những trường hợp này, phần tủy răng bị viêm phải được loại bỏ để phần mô không bị viêm còn lại có thể phục hồi và chữa lành. Điều này đã được chứng minh là thành công và những răng được chẩn đoán mắc bệnh viêm tủy răng không thể phục hồi đã được điều trị thành công bằng phương pháp phẫu thuật cắt tủy.
Nếu với sự can thiệp thích hợp, tủy bị viêm rộng có thể được duy trì, thì điều này đặt ra các câu hỏi, liệu thuật ngữ "không thể đảo ngược" có nên được sử dụng trong tiêu chuẩn chẩn đoán của chúng ta không? Do đó, miễn là có một số mô tủy chưa bị viêm và tủy răng chưa bị hoại tử toàn bộ, thì mô quan trọng chưa bị viêm này có thể được xử lý và giữ lại. Một cách tiếp cận như vậy sẽ mang lại những lợi thế nêu trên.
Viêm tủy - đánh giá triệu chứng và chẩn đoán tủy - một triết lý mới
Với sự ra đời của khái niệm ‘Endolight’, các tác giả đề xuất một hệ thống chẩn đoán mới về viêm tủy răng và các lựa chọn điều trị liên quan để kiểm soát bệnh tủy như thế nào. Dựa trên những thông tin được báo cáo trong các nghiên cứu gần đây nêu trên, rõ ràng đã đến lúc phải xem xét lại tư duy truyền thống và các quy trình điều trị tủy răng thông thường. Bản thân sự tiến triển của sâu răng không quy định phương thức điều trị, nhưng các triệu chứng lâm sàng quan sát được rất quan trọng trong việc dự đoán tình trạng của tủy và do đó chỉ ra sự lựa chọn điều trị.
Có thể, nhiều trường hợp tủy được chẩn đoán viêm tủy răng không hồi phục có khả năng lành thương sau khi thực hiện các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu. Điều này có nghĩa là cơn đau kéo dài sau một kích thích, thường được coi là dấu hiệu của viêm tủy răng không hồi phục, có thể không nhất thiết tương ứng với tình trạng không thể phục hồi của tình trạng viêm toàn bộ tủy răng. Thông thường, chỉ có mô tủy nằm trong buồng tủy bị viêm không hồi phục nếu có triệu chứng đau kéo dài sau khi có kích thích lạnh / nóng. Do đó, các triệu chứng của viêm tủy răng và chẩn đoán pulpal cần phải được xem xét cẩn thận và có biện pháp can thiệp phù hợp. Điều trị tủy răng gián tiếp (IPT) hoặc phẫu thuật cắt tủy răng có thể là những phương pháp điều trị thay thế ít xâm lấn tuyệt vời cho phép các mô tủy răng không bị viêm vẫn giữ nguyên vị trí để tái tạo và chữa lành.
Một bước phát triển tích cực gần đây trong chẩn đoán bệnh lý tủy là sự ra đời của một phân loại mới dựa trên các triệu chứng lâm sàng (Hashem et al. 2015). Hashem và các đồng nghiệp đã phân loại viêm tủy răng là:
Viêm tủy răng có hồi phục nhẹ: mô tả của bệnh nhân về sự nhạy cảm với các kích thích nóng, lạnh và ngọt kéo dài đến 15–20 giây và lắng xuống một cách tự nhiên.
Viêm tủy răng có hồi phục nặng: đau tăng hơn vài phút và cần dùng thuốc giảm đau đường uống.
Viêm tủy răng không hồi phục: đau nhói dai dẳng, đau nhói tự phát và đau khi gõ hoặc đau trầm trọng hơn khi nằm xuống.
Chúng tôi đề xuất thay đổi tiêu chí chẩn đoán lâm sàng của bệnh viêm tủy răng có hồi phục (hoặc không) và đề xuất mở rộng phân loại chẩn đoán viêm tủy răng, liên hệ chẩn đoán với các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, theo đó mô bị viêm rộng được loại bỏ, để lại các mô quan trọng không bị viêm. địa điểm. Điều này có nghĩa là luôn có các mô tủy răng quan trọng có khả năng chữa lành nếu nó được xử lý đúng cách.
Đề xuất của chúng tôi về thuật ngữ chẩn đoán tủy răng lâm sàng mới và các phương thức điều trị liên quan
Viêm tủy răng ban đầu
Tăng cường độ nhưng không kéo dài phản ứng với thử nghiệm lạnh, không nhạy cảm với gõ răng và không đau tự phát.
Điều trị: IPT
Viêm tủy răng nhẹ
Phản ứng đau tăng cao và kéo dài với các kích thích lạnh, ấm và ngọt có thể kéo dài đến 20 giây nhưng sau đó giảm dần, có thể nhạy cảm với gõ răng. Theo tình trạng mô học phù hợp với những phát hiện này, có thể ngụ ý rằng có một số tình trạng viêm cục bộ hạn chế giới hạn trong tủy răng
Điều trị : IPT
Viêm tủy răng vừa phải
Các triệu chứng rõ ràng, phản ứng mạnh, tăng cao và kéo dài với lạnh, có thể kéo dài trong vài phút, có thể nhạy cảm với gõ răng và đau âm ỉ tự phát, có thể được kìm hãm ít nhiều bằng thuốc giảm đau. Theo tình trạng mô học phù hợp với những phát hiện này, có thể ngụ ý rằng có tình trạng viêm cục bộ lan rộng giới hạn trong tủy răng
Điều trị: Lấy tủy - một phần / hoàn toàn
Viêm tủy răng nặng
Đau tự phát dữ dội và phản ứng đau rõ ràng với các kích thích ấm và lạnh, thường, đau nhói đến âm ỉ, bệnh nhân khó ngủ do cơn đau (nặng hơn khi nằm xuống). Răng rất nhạy cảm với xúc giác và gõ răng. Theo tình hình mô học phù hợp với những phát hiện này, có thể ngụ ý rằng có tình trạng viêm cục bộ lan rộng trong tủy răng có thể lan rộng đến ống tủy.
Điều trị: Lấy tủy - nếu không có chảy máu kéo dài từ các lỗ của ống tủy, chúng sẽ được phủ bằng MTA trong các răng trưởng thành, sau đó là phục hình. Nếu một hoặc nhiều gốc tủy vẫn chảy máu sau khi rửa bằng 2 mL NaOCl 2%, thì có thể tiến hành phẫu thuậtlấy tủy sâu hơn, nhờ đó, nhiều mô bị viêm hơn sẽ được loại bỏ khỏi ống tủy cho đến vị trí cách chóp răng 3–4 mm. Nếu chảy máu chấm dứt, thì ống tủy sẽ được lấp đầy bằng guttapercha và chất trám bít ở độ dài làm việc này. Nếu chảy máu vẫn còn, cần phải thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ để loại bỏ tất cả các mô bị viêm ra khỏi ống tủy.
Tóm lại : ‘Endolight’, phương pháp nội nha xâm lấn tối thiểu, có thể mang lại lợi ích cho việc chăm sóc sức khỏe răng miệng theo một số cách:
Nếu điều trị nội nha không thành công, các lựa chọn thay thế sau đây có thể được xem xét: điều trị tủy lại và cắt chóp hoặc nhổ răng.
Tổng kết
Điều trị tủy răng đã được chứng minh là thành công cao nếu can thiệp được thực hiện với các triệu chứng lâm sàng kèm theo làm hướng dẫn. Có mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng của viêm tủy răng và tình trạng mô học tương ứng của tủy răng bị viêm. Thông tin này, cùng với các nghiên lâm sàng trước khi điều trị và trong khi điều trị, có thể được sử dụng để có khả năng cứu và giữ lại tủy răng và mô răng với các lợi ích liên quan. Sự phát triển trong hiểu biết của chúng ta về sinh học tủy răng và phản ứng của tủy răng đối với việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng hoạt tính sinh học liên kết với ngà răng đã làm rõ ràng rằng tủy răng có khả năng tái tạo đáng kể và tình trạng viêm là một phần bình thường trong phản ứng chữa lành của tủy răng. Mô tủy sống đã được xử lí đúng cách sẽ có thể phục hổi và tủy răng bị bệnh có thể lành lại nếu phần lớn mô bị viêm / hoại tử được loại bỏ. Điều này cho phép các mô còn lại có cơ hội phục hồi. Các tác giả hy vọng rằng với việc đề xuất một hệ thống mới để chẩn đoán các giai đoạn khác nhau của viêm tủy răng, sử dụng các triệu chứng liên quan và thực hiện các chiến lược điều trị xâm lấn tối thiểu mới, các cuộc tranh luận và nghiên cứu mới trong lĩnh vực điều trị tủy răng quan trọng sẽ được thúc đẩy với việc cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân trong tương lai.
Tài liệu tham khảo:
Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M, Stangvaltaite L, van der Sluis LWM. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J. 2017 Sep;50(9):825-829. doi: 10.1111/iej.12793. PMID: 28776717
