Một người đàn ông 38 tuổi vào viện vì đau đầu dai dẳng và vấn đề với mắt trái. Cơn đau đầu cải thiện đôi chút với ibuprofen. Tiền sử khỏe mạnh, chưa từng có vấn đề về thị lực. Khi thăm khám, phát hiện sụp mi, đồng tử giãn, nhãn cầu trái “nhìn xuống dưới và ra ngoài”. Khám các bộ phận cơ quan khác bình thường. MRI cho thấy một phình mạch tại đa giác Willis.

• Qua khám thực thể, cơ ngoài nhãn cầu nào có khả năng không bị ảnh hưởng?

• Dây thần kinh nào có khả năng đã bị ảnh hưởng?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tóm tắt: Một người đàn ông khỏe mạnh 38 tuổi gần đây xuất hiện đau đầu, với các bất thường bên mắt trái gồm sụp mi, đồng tử giãn và nhìn “xuống dưới và ra ngoài”

• Cơ ngoài nhãn cầu không bị ảnh hưởng:cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài

• Thần kinh bị ảnh hưởng:thần kinh vận nhãn (thần kinh sọ III)

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG:        

Các triệu chứng sụp mi, đồng tử giãn, nhãn cầu di chuyển xuống dưới và ra ngoài, phù hợp nhất với liệt thần kinh vận nhãn. Thần kinh vận nhãn là dây thứ ba trong số 12 đôi dây thần kinh sọ xuất phát từ não giữa. Dây III điều khiển hầu hết các chuyển động của nhãn cầu, co đồng tử và tư thế của mi mắt. Sự di chuyển xuống dưới và ra ngoài của nhãn cầu xảy ra khi các động tác của cơ thẳng ngoài và cơ chéo trên không bị đối kháng lại. Cơ chéo trên được chi phối bởi thần kinh ròng rọc (IV), trong khi cơ thẳng ngoài được chi phối bởi thần kinh giạng (VI). Liệt dây thần kinh vận nhãn có thể gây ra bởi một phình mạch, chèn ép, nhiễm trùng,

nhồi máu hoặc là một khối u.

TIẾP CẬN:

MỤC TIÊU

1. Gọi tên được 7 cơ ngoài nhãn cầu cũng như điểm bám, động tác và chi phối thần kinh của chúng

2. Mô tả được các cách tốt nhất để khám các cơ này trên lâm sàng

3. Mô tả triệu chứng của bệnh nhân khi tổn thương các thần kinh chi phối cho các cơ này

ĐỊNH NGHĨA

SỤP MI (PTOSIS): sự sụp xuống hoặc nhắm một phần của mi trên

LIỆT THẦN KINH (NERVE PALSY): liệt một phần hay liệt không hoàn toàn

PHÌNH MẠCH (ANEURYSM): giãn thành động mạch do bẩm sinh hoặc mắc phải

BÀN LUẬN

Các cơ ngoài nhãn cầu của ổ mắt gồm cơ nâng mi trên, 4 cơ thẳng (trên, dưới, ngoài, và trong), và 2 cơ chéo (trên và dưới). Tất cả các cơ ngoài nhãn cầu của ổ mắt đều xuất phát từ đỉnh của hốc mắt (có dạng hình tháp) gần ống thần kinh thị giác (optic canal), ngoại trừ cơ chéo dưới xuất phát từ phía trước sàn hốc mắt. Cơ nâng mi trên gắn trực tiếp vào mi mắt và điều khiển cử động của nó. Hiếm khi một cơ nào trong 6 cơ bám trực tiếp vào nhãn cầu gây ra các chuyển động của nhãn cầu mà độc lập với các cơ khác, mặc dù các động tác riêng biệt của chúng thường được mô tả.

Cơ nâng mi trên xuất phát từ phía sau ổ mắt và bám vào da và tấm sụn mi (tarsal plate) của mi trên, và dĩ nhiên động tác của cơ này là nâng mi trên. Động tác của nó bị đối kháng lại bởi phần trên của cơ vòng mắt. Nó chứa những sợi cơ trơn hình thành nên cơ mi trên (superior tarsal) được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm, và được sử dụng trong những phản ứng sợ hãi hoặc giật mình.

Cơ chéo trên xuất phát về mặt giải phẫu từ đỉnh sau của hốc mắt và đi ra trước tới ròng rọc, một vòng xơ trông như cái ròng rọc ở bờ trên trong của hốc mắt. Ròng rọc là nguồn gốc chức năng của cơ này. Gân của nó đi qua ròng rọc để đến bám vào phần sau trên của củng mạc. Khi cơ chéo trên co, nó kéo phần sau của nhãn cầu ra trước và vào trong. Do đó đồng tử sẽ nhìn xuống dưới và ra ngoài.

Cơ chéo dưới bắt nguồn từ phía trước trong sàn hốc mắt, do đó bắt chước phần cơ chéo lớn nằm giữa ròng rọc và vị trí bám tận. Cơ chéo dưới bám tận vào phần sau dưới của củng mạc và do đó đối kháng lại động tác của cơ chéo trên. Nó sẽ kéo đồng tử nhìn lên trên và ra ngoài. 2 cơ chéo cũng tạo ra động tác liếc ngoài (extorsion) hay xoay ngoài nhãn cầu.

Cả 4 cơ thẳng (trên, dưới, trong, ngoài) đều xuất phát từ một vòng gân chung vây quanh ống thị giác và một phần khe ổ mắt trên trong phần sau hốc mắt. Mỗi cơ bám tận vào một nửa phía trước của phần củng mạc theo tên của nó. Do đó cơ thẳng ngoài bám tận vào phần trước ngoài củng mạc. Chú ý rằng cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới sẽ đưa nhãn cầu vào trong hay khép đồng tử và cũng tạo ra động tác liêc trong (intorsion) hay xoay trong nhãn cầu.

Để rõ ràng, các mô tả dưới đây chỉ để khám các cơ bên mắt phải. Để kiểm tra các cơ ngoài nhãn cầu tốt nhất, thì trục của cơ được đặt song song với trục của cơ kéo (axis of muscle pull). Khi nhãn cầu (đồng tử) giạng, cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới nằm cùng hàng với cơ kéo vì đều bị kéo ra ngoài bởi cơ thẳng ngoài, và khi đó động tác trên nhãn cầu của chúng hầu như chỉ là kéo lên và hạ xuống. Đối với cơ chéo trên và cơ chéo dưới, khép nhãn cầu (đồng tử) sẽ đặt trục của chúng cùng hàng với cơ kéo của chúng (nhớ rằng nguồn gốc chức năng của cơ chéo trên là ròng rọc). Do đó nhãn cầu sẽ được nâng lên và hạ xuống do động tác của hai cơ này. Cơ thẳng ngoài và cơ thẳng trong được kiểm tra bằng cách giạng hoặc khép nhãn cầu (đồng tử) đơn thuần.

Nếu thần kinh vận nhãn (thần kinh sọ III) bị tổn thương như trường hợp này, đồng tử cùng bên tổn thương sẽ quay xuống dưới và ra ngoài (bởi vì các động tác của cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài không bị đối kháng). Đồng tử cũng sẽ giãn do mất chi phối phó giao cảm tới cơ thắt đồng tử. Mất thần kinh ròng rọc, mặc dù hiếm gặp, sẽ dẫn đến khép nhẹ nhãn cầu cùng bên (tức là nhìn vào trong), yếu động tác nhìn chằm chằm xuống dưới (downward gaze) do liệt cơ chéo lớn, và bệnh nhân phải nghiêng đầu để loại trừ song thị (diplopia). Mất chức năng thần kinh giạng (VI) dẫn đến liệt cơ thẳng ngoài, và do đó mắt cùng bên tổn thương sẽ quay vào trong hay là khép.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Trong khi thăm khám một bệnh nhân, bạn phát hiện sụp mi bên trái. Triệu chứng này chỉ điểm liệt cơ nào?

A. Cơ vòng mắt

B. Cơ chéo trên

C. Cơ chéo dưới

D. Cơ thẳng trên

E. Cơ nâng mi trên

2. Khi thăm khám một bệnh nhân, bạn kiểm tra chức năng của các cơ ngoài nhãn cầu để qua đó kiểm tra sự toàn vẹn của các thần kinh chi phối cho chúng. Bạn sẽ kiểm tra chức năng của cơ chéo trên bằng cách yêu cầu bệnh nhân làm gì dưới đây?

A. Nhìn về phía mũi

B. Nhìn ra ngoài

C. Nhìn về phía mũi và sau đó nhìn lên trên

D. Nhìn về phía mũi và sau đó nhìn xuống dưới

E. Nhìn ra ngoài và sau đó nhìn xuống dưới

3 Cũng ở bệnh nhân trên, bạn yêu cầu bệnh nhân đưa mắt phải nhìn ra ngoài, và sau đó nhìn lên trên. Bạn vừa kiểm tra chức năng của cơ nào?

A. Cơ thẳng trên

B. Cơ chéo trên

C. Cơ chéo dưới

D. Cơ thẳng dưới

E. Cơ thẳng trong