1. Chẩn đoán 

1.1 Tiền sử 

Tần suất cảm lạnh thông thường trong thời thơ ấu có nghĩa là AR có thể bị chẩn đoán sai hoặc bỏ qua. AR được chẩn đoán bằng tiền sử chi tiết, được hỗ trợ bằng cách kiểm tra toàn bộ bệnh nhân cũng như mũi, cộng với, nếu cần thiết, xét nghiệm IgE đặc hiệu với chất gây dị ứng. Tiền sử lâm sàng nên lưu ý các triệu chứng mũi xảy ra ở đâu và khi nào, cộng với các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm nhẹ. Ngoài ra, các triệu chứng khác, đặc biệt là hen suyễn, chàm, các vấn đề về tai mũi họng và dị ứng thực phẩm nên được tìm kiếm, cộng với bất kỳ tác động nào của tất cả những điều này đối với giấc ngủ và chất lượng cuộc sống. Tiền sử hoặc tiền sử gia đình mắc 

bệnh dị ứng và/hoặc các vấn đề về miễn dịch, cùng với lịch sử xã hội, bao gồm đánh giá các phương pháp điều trị đã thử, những phương pháp điều trị hiện đang được thực hiện và hiệu quả của chúng, nên được thực hiện.

1.2 Thăm khám 

Điều này nên bao gồm đo chiều cao, cần theo dõi, đặc biệt là ở trẻ em dùng corticosteroid tại một số vị trí. Sự hiện diện của viêm kết mạc, nếp nhăn mũi dị ứng, nếp nhăn đôi dưới mắt (đường Dennie-Morgan) đều cho thấy bệnh nhân bị dị ứng (Hình 4). Cần kiểm tra khả năng thở bằng mũi. 

Ở trẻ em có AR trung bình đến nặng hoặc các triệu chứng không kiểm soát được, kiểm tra mũi là cần thiết, cả bên ngoài và bên trong. Một ống soi tai là đủ nếu nội soi mũi không có sẵn. Tiết dịch trong suốt nhiều và các cuốn mũi sưng nhạt gợi ý AR, nhưng niêm mạc có thể bình thường hoặc bị đỏ do sử dụng INS. Polyp mũi nên nhanh chóng xét nghiệm xơ nang. Nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng cho những bệnh nhân bị chảy máu, bệnh một bên, đóng vảy cao, lệch vách ngăn rõ rệt và thủng vách ngăn cũng như những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa. Kiểm tra tai là hợp lý vì viêm tai giữa với tràn dịch là một bệnh đồng mắc ở trẻ 

em bị viêm mũi, cũng như thính giác của ngực và một phép đo khách quan về chức năng đường hô hấp dưới, nếu có thể, kiểm tra hen suyễn đồng thời và quan sát da cho bệnh chàm. 

1.3 Đánh giá 

Khi có tiền sử rõ ràng về các triệu chứng liên quan đến việc tiếp xúc với chất gây dị ứng đã biết, có thể thử nghiệm phương pháp điều trị hiệu quả, chẳng hạn như corticosteroid xịt mũi (INS) như một công cụ chẩn đoán, và cần đánh giá thêm nếu không hiệu quả. 

Sự nhạy cảm với dị ứng có thể được chứng minh bằng xét nghiệm da hoặc phân tích kháng thể IgE huyết thanh cụ thể. Về nguyên tắc, cả hai có thể được áp dụng ở mọi lứa tuổi. Nếu đang cân nhắc liệu pháp miễn dịch dị ứng (AIT) thì việc xét nghiệm là bắt buộc. Kết quả xét nghiệm IgE cần được giải thích theo lịch sử, vì cả kết quả dương tính giả và âm tính giả đều có thể xảy ra. Độ nhạy của xét nghiệm chích da dao động từ 68 đến 100% và độ đặc hiệu từ 70 đến 91%. 

Chẩn đoán phân giải thành phần, xem xét khả năng phản ứng với các phân tử cụ thể trong chất gây dị ứng, chẳng hạn như Phl p 1, Phl p 5, Bet v 1 hoặc Pru p 3 không được sử dụng thường xuyên, nhưng có thể dự đoán sự tồn tại của AR và khả năng phát triển trong tương lai của bệnh hen suyễn hoặc hội chứng thực phẩm phấn hoa. Nó cũng có thể hữu ích trong việc giải mã độ nhạy chéo và cho phép hàm lượng vắc-xin chính xác. 

Các xét nghiệm khác như đánh giá oxit nitric mũi và tần suất nhịp tim, test gây dị ứng mũi, chụp CT, phết tế bào mũi, nuôi cấy mũi và phân tích dịch mũi cho β-transferrin có thể được yêu cầu bao gồm hoặc loại trừ các dạng viêm mũi khác nhau . 

2. Điều trị 

Các phương pháp điều trị AR bao gồm giáo dục, tránh dị ứng, dược lý trị liệu và AIT. Thuật toán EUFOREA bao gồm những phương pháp điều trị AR nêu trên và là dựa trên bản cập nhật các hướng dẫn dựa trên bằng chứng trước đó. Nó bao gồm việc kiểm soát AR ở trẻ em ở tất cả các cấp và tất cả các mức độ nghiêm trọng 

2.1 Giáo dục 

Giáo dục phụ huynh/người chăm sóc, cũng như của trẻ, để cải thiện sự hiểu biết và hòa hợp là rất quan trọng và cũng tiết kiệm thời gian và chi phí trong các bệnh dị ứng. Nó bao gồm bản chất của bệnh, tìm và loại bỏ các yếu tố kích hoạt như chất gây dị ứng và chất gây ô nhiễm, giải thích về thuốc được đề xuất và cách sử dụng thuốc xịt mũi được quy định. Tiếp tục liên lạc với bệnh nhân qua các ứng dụng di động và telehealth có thể cải thiện kết quả cũng như cung cấp dữ liệu để phân tích. Nếu có thể, trẻ em nên tự chấm điểm các triệu chứng của mình, vì người chăm sóc thường ít có khả năng nắm bắt đầy đủ gánh nặng bệnh tật. 

Một thang đo tương tự trực quan biểu tượng cảm xúc hiện đang được nghiên cứu tính phù hợp. 

Trong đại dịch COVID hiện nay, nên đeo khẩu trang cho trẻ lớn hơn. Những điều này cũng có thể làm giảm các triệu chứng AR và khả năng lây lan vi-rút bằng cách hắt hơi. Đại học Nhi khoa và Sức khỏe Trẻ em Hoàng gia Anh (RCPCh) đánh giá hệ thống 221 nghiên cứu gần đây đã cung cấp bằng chứng liên quan đến ô nhiễm không khí trong nhà với một loạt các vấn đề sức khỏe trẻ em bao gồm hen suyễn, thở khò khè, viêm kết mạc, viêm da và chàm. Các nguồn gây ô nhiễm không khí trong nhà bao gồm hút thuốc, ẩm ướt, đốt nhiên liệu hóa thạch và gỗ, bụi, hóa chất từ vật liệu xây dựng và đồ đạc, thuốc xịt aerosol và các sản phẩm làm sạch. Chất lượng không khí trong nhà có xu hướng kém hơn trong nhà ở chất lượng thấp, nơi thông gió có thể không đầy đủ hoặc không đầy đủ. Cải thiện hệ thống thông gió và cây xanh không gây dị ứng giúp giảm thiểu tác động của ô nhiễm. 

Cần tránh các chất gây dị ứng và chất gây ô nhiễm cả trong và ngoài nhà. Thuyết phục cha mẹ không hút thuốc trong nhà có thể làm giảm các triệu chứng của trẻ, cũng như có thể tránh sử dụng bếp ga. Tránh tiếp xúc chính với các chất gây dị ứng đã biết, chẳng hạn như vật nuôi, ve bụi nhà và nấm mốc là hợp lý, nhiều biện pháp cho thấy lợi ích trong AR và hen suyễn, vì vậy nên sử dụng tấm phủ chống dị ứng và bộ lọc HEPA trên máy hút bụi để điều trị hen suyễn và AR. 

Bước tiếp theo là sử dụng nước muối mũi có thể được khuyến nghị phổ biến cho mọi lứa tuổi. Nó làm giảm các triệu chứng và nhu cầu sử dụng dược liệu và có thể được sử dụng thường xuyên và/hoặc sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng hoặc chất gây ô nhiễm. Bằng chứng cho thấy rằng nước biển hoặc nước muối tăng trương lực nhẹ là hiệu quả nhất. 

Rửa mũi là phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả cho các triệu chứng viêm mũi 

xoang mạn tính. 

Dựa trên chứng minh hạn chế, rửa mũi có thể là phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả cho các triệu chứng viêm mũi dị ứng, viêm mũi kích ứng và nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, và đề chăm sóc hậu phẫu sau phẫu thuật nội soi xoang 

Dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng, tổng quan hệ thống và phân tích gộp, đã chỉ ra rằng việc sử dụng nước muối rửa mũi có thể: 

• Giảm đáng kể các triệu chứng viêm mũi dị ứng ở cả người lớn và trẻ em (60,61) khi đơn trị 

• Cải thiện QoL của bệnh nhân 

• Giảm tiêu thụ thuốc hóa dược, có khả năng dẫn đến ít tác dụng phụ liên quan 

đến INCS và giảm gánh nặng kinh tế. 

• Bằng chứng lâm sàng và tổng hợp các phân tích cho thấy rằng SNI được sử dụng kết hợp với INCS mang lại lợi ích lớn hơn so với chỉ sử dụng SNI hoặc INCS trong việc giảm các triệu chứng. 

2.2 Dược lý trị liệu 

2.2.1 Thuốc kháng Histamin 

- Lựa chọn thuốc kháng Histamin H1 để tối ưu hóa điều trị 

Mặc dù được đưa ra rộng rãi như là phương pháp điều trị đầu tay, nhưng có vấn đề với việc sử dụng thuốc kháng histamine ở trẻ em. Thứ nhất, có rất ít các nghiên cứu được kiểm soát tốt trong điều trị AR đối với một số phân tử có sẵn rộng rãi, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Đặc biệt, thuốc kháng histamin thế hệ thứ nhất thiếu bằng chứng tốt về hiệu quả và được biết là có tác dụng phụ như chậm phát triển tâm thần vận động và rối loạn hành vi và do đó không được khuyến cáo. 

Có bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn tương đương của một số thuốc kháng histamin thế hệ thứ hai trong AR ở trẻ em. Một phân tích tổng hợp liên quan đến hơn 2.500 bệnh nhân đã củng cố bằng chứng lâm sàng cho rupatadine trong viêm kết giác dị ứng ở người lớn và trẻ em (mức độ bằng chứng Ia, khuyến nghị A). Những tiến bộ gần đây khác bao gồm các nghiên cứu quan sát về rupatadine trong các tình huống thực hành lâm sàng hàng ngày và phê duyệt một công thức mới (dung dịch uống 1 mg/ml) để sử dụng cho trẻ em. Ở trẻ em từ 6–11 tuổi, cetirizine, nhưng 

không phải loratadine, vượt trội so với giả dược. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Đài Loan loratadine vượt trội hơn cyproheptadine. Cũng có bằng chứng tốt cho việc sử dụng fexofenadine, cùng với bilastine (có sẵn ở châu Âu cho trẻ em trên 6 tuổi) cho thấy ít thâm nhập não nhất . 

Thuốc kháng histamin tại chỗ tác dụng nhanh (15 phút) và có hiệu quả hơn so với thuốc uống. Azelastine đã cho thấy hiệu quả và độ an toàn ở trẻ em bị AR trong 2 thử nghiệm mù đôi, kiểm soát giả dược, nhóm song song ở châu Âu và trong một nghiên cứu mở của Hoa Kỳ. Olopatadine cũng đã cho thấy hiệu quả trong viêm mũi dị ứng ở trẻ em.Tác dụng phụ chính của azelastine xịt mũi có vị đắng, được cảm nhận bởi khoảng 10% đối tượng. Ác cảm vị giác ít hơn với olopatadine. 

Cuối cùng, thuốc kháng histamine uống chỉ có hiệu quả yếu trong việc kiểm soát các triệu chứng mũi, vì vậy phù hợp nhất với AR nhẹ và nơi các triệu chứng qua trung gian histamine khác đang xảy ra trong cùng một bệnh nhân. Nếu một loại thuốc kháng histamine đường uống không kiểm soát được các triệu chứng, không có lý do gì để thử một loại thuốc khác, bệnh nhân nên được chuyển sang thuốc kháng histamine hoặc corticosteroid xịtmũi. 

- Các thuốc kháng H1 

Thuốc kháng histamin có sẵn mà không cần kê đơn, bao gồm chlorpheniramin Tuy nhiên, những loại thuốc này thường gây an thần và không nên được sử dụng trước khi lái xe, vận hành máy móc hoặc ở trẻ em. Do các tác dụng phụ liên quan đến các thuốc kháng histamin thế hệ 1, các thuốc kháng histamin thế hệ mới hơn, không gây buồn ngủ thường được ưa thích hơn. 

- Tác dụng của kháng Histamin H1 

Thuốc kháng histamin H1 được bào chế để ngăn chặn tác động của histamin trong cơ thể. Histamin thường được phóng thích khi cơ thể phát hiện có yếu tố gây hại, ví dụ như một nhiễm trùng. Histamin kích thích sự giãn nở của các mạch máu và đồng thời làm da phồng lên, là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. 

- Tính an toàn và khả năng dung nạp của Bilastine ở trẻ em (Menida- Bilastine) 

Giả thuyết chính về tính không thua kém giữa bilastine 10 mg và giả dược đã được chứng minh trên cơ sở tỷ lệ gần tương đương của trẻ em trong mỗi nhóm điều trị mà không có TEAE trong 12 tuần điều trị (31,5 so với 32,5%). Không có sự khác biệt có liên quan về mặt lâm sàng giữa bilastine 10 mg và giả dược được quan sát thấy từ đầu đến cuối nghiên cứu đối với TEAE hoặc các TEAE liên quan, các thông số ECG và điểm PSQ. Phần lớn các TEAE có cường độ nhẹ hoặc trung bình. TEAE đã dẫn đến việc ngừng điều trị hai bệnh nhân được điều trị bằng bilastine 10 mg và một bệnh nhân được điều trị bằng giả dược. Kết luận rằng Bilastine 10 mg có hồ sơ an toàn và 

khả năng dung nạp tương tự như giả dược ở trẻ em từ 2 đến <12 tuổi bị viêm kết mạc dị ứng hoặc nổi mề đay mãn tính.

2.2.2 Corticosteroid xịt mũi (INS) 

Đã có bằng chứng chất lượng tốt về hiệu quả của INS trong AR ở trẻ em (12). INS có hiệu quả hơn thuốc kháng histamin H1 và chất đối kháng thụ thể leukotriene, đặc biệt đối với nghẹt mũi, mặc dù hiệu quả tối đa của chúng đòi hỏi vài giờ hoặc vài ngày. INS là phương pháp điều trị đầu tay hữu ích cho AR từ trung bình đến nặng. 

Các phân tử có sinh khả dụng toàn thân ít nhất từ mũi là ciclesonide, fluticasone propionate, fluticasone furoate, và mometasone furoate. Chúng có dữ liệu an toàn tốt và được ưu tiên sử dụng lâu dài cho trẻ em. Sự tăng trưởng ở trẻ em là một thước đo nhạy cảm về tác dụng của corticosteroid, vì vậy việc theo dõi nó là rất quan trọng. 

Hướng dẫn sử dụng đúng cách các loại thuốc xịt này làm giảm các tác dụng phụ thường gặp như kích ứng mũi, châm chích và chảy máu cam. Sử dụng INS lâu dài không làm hỏng niêm mạc mũi. 

2.2.3 Liệu pháp kết hợp 

Đối với những trẻ em có AR vẫn không được kiểm soát mặc dù sử dụng INS thường xuyên, nên bổ sung thuốc kháng histamine. Đối với những người trên 6 tuổi, có sẵn thuốc xịt mũi kết hợp liều cố định (FDC) có chứa azelastine và fluticasone propionate (MP-Aze-Flu). Trong một thử nghiệm, chất lượng cuộc sống được cải thiện này, nhưng không phải là tổng số điểm triệu chứng mũi, ở tất cả trẻ em liên quan - nhưng đã làm như vậy ở những trẻ đánh giá các triệu chứng của chính chúng, cho thấy tầm quan trọng của việc tự đánh giá. 

Ở một số quốc gia cũng có FDC với mometasone furoate và olopatadine. Các FDC này hoạt động nhanh, hiệu quả hơn các hợp chất riêng lẻ được sử dụng một mình trong hơn 12 giây và người lớn và phần lớn được dung nạp tốt (ngoài vị đắng ở một số bệnh nhân). FDC có thể hữu ích nhất ở những bệnh nhân, chẳng hạn như thanh thiếu niên, những người có xu hướng điều trị các triệu chứng của họ không liên tục. 

2.2.4 Liệu pháp bổ sung 

- Thuốc chống histamin đường uống INS Plus 

Ở người lớn kết hợp thuốc kháng histamin H1 và INS đường uống không làm tăng hiệu quả của INS, ngoại trừ đôi khi có các triệu chứng về mắt. Sự kết hợp này chưa được thử nghiệm chính thức ở trẻ em, tuy nhiên việc bổ sung thuốc kháng histamine đường uống vào INS có ý nghĩa khi có các triệu chứng do histamine ngoài mũi kéo dài. 

- Chất chống leukotrien 

Chúng có bằng chứng về hiệu quả tương tự như thuốc kháng histamin đường uống trong AR, mặc dù có một phổ phản ứng, được xác định về mặt di truyền. Họ có thể cung cấp thêm trợ giúp hữu ích cho trẻ em bị AR cộng với hen suyễn, nhưng cần theo dõi các tác dụng phụ có thể xảy ra về tâm thần. 

- Thuốc thông mũi tại chỗ 

Chúng gây co mạch và tăng đường hô hấp mũi nhưng không ảnh hưởng đến các triệu chứng viêm mũi khác. Sử dụng thường xuyên có thể dẫn đến đến viêm mũi do thuốc. Nên sử dụng trong thời gian ngắn, dưới sự kiểm soát của chuyên gia, khi mũi bị tắc hoàn toàn. Điều này có thể cho phép sự xâm nhập của các thuốc xịt điều trị khác. 

- Corticosteroids 

Bác sĩ chuyên khoa có thể cần kê toa những thứ này khi các triệu chứng cực kỳ nghiêm trọng. Chỉ sử dụng trong thời gian ngắn vì có thể có tác dụng phụ lớn. Corticosteroid dạng tiêm có hồ sơ rủi ro bất lợi và không nên sử dụng . 

2.3 Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu gây dị ứng 

Mặc dù việc tránh các chất gây dị ứng môi trường, không thực tế ở nhiều bệnh nhân, và liệu pháp dược lý chống dị ứng/chống viêm nhằm mục đích kiểm soát triệu chứng, liệu pháp miễn dịch đặc hiệu gây dị ứng (AIT), dựa trên việc áp dụng các chất gây dị ứng có liên quan cho bệnh nhân dị ứng thông qua các con đường khác nhau, có nhiều tham vọng hơn. AIT không chỉ làm giảm các triệu chứng mà còn có bằng chứng cho thấy nó có thể làm thay đổi tiến trình của bệnh. 

Ở trẻ em cũng như ở người lớn, phương pháp điều trị đặc hiệu gây dị ứng này đã được chứng minh là dẫn đến giảm triệu chứng và ít cần dùng thuốc hơn, không chỉ trong thời gian điều trị, mà còn trong ít nhất 2 năm sau đó.