4. THUỐC ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENE

4.1. Cơ chế:

Leukotriene là các chất trung gian lipid được tổng hợp từ acid arachidonic qua con đường 5-lipoxygenase, đặc biệt là LTC₄, LTD₄, LTE₄ gây nên:

● Co thắt cơ trơn mũi – phế quản

● Tăng tính thấm mạch

● Tăng tiết nhầy

● Góp phần vào viêm mũi dị ứng và hen phế quản đồng mắc. LTRA (như montelukast, zafirlukast, pranlukast) ức chế thụ thể CysLT₁, ngăn hoạt hóa chuỗi phản ứng viêm này.

4.2. LTRA  

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 1: 13 nghiên cứu; cấp độ 2: 21 nghiên cứu) 

Lợi ích: Giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống (QOL) một cách ổn định so với giả dược.·

Tác hại: Có cảnh báo hộp đen của FDA về tác dụng phụ thần kinh–tâm thần, bao gồm cả ý nghĩ tự sát. Hiệu quả kém hơn nhất quán so với corticosteroid xịt mũi (INCS) về giảm triệu chứng và cải thiện QOL; tương đương hoặc kém hơn kháng histamine đường uống về giảm triệu chứng và cải thiện QOL

Chi phí: Trung bình.

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Hiệu quả hơn giả dược khi dùng đơn trị, nhưng kém hoặc

chỉ tương đương so với các lựa chọn rẻ hơn khi dùng đơn trị. Đồng thời có cảnh báo hộp đen của FDA, cần cân nhắc thận trọng.

Đánh giá chủ quan: LTRA hiệu quả hơn giả dược trong kiểm soát cả hen phế quản và viêm mũi dị ứng ở bệnh nhân đồng mắc. Tuy nhiên, do lo ngại về an toàn và có nhiều lựa chọn thay thế hiệu quả như INCS và kháng histamine đường uống, chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo LTRA đơn trị trong kiểm soát viêm mũi dị ứng.

Mức độ khuyến cáo: Khuyến cáo không dùng LTRA đơn trị bước đầu cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Có thể cân nhắc LTRA đơn trị khi chống chỉ định với các điều trị ưu tiên khác.

Can thiệp/ứng dụng lâm sàng: Không dùng LTRA đơn trị thường quy trong viêm mũi dị ứng; chỉ xem xét trong các tình huống chọn lọc khi bệnh nhân chống chỉ định với các lựa chọn thay thế (ví dụ INCS, kháng histamine đường uống), sau khi trao đổi rõ ràng về lợi ích–nguy cơ.

4.3. Đối tượng đặc biệt:

● Bệnh nhân có cả viêm mũi dị ứng và hen phế quản: LTRA là lựa chọn lý tưởng vì tác động trên cả hai đường hô hấp.

● Trẻ em và người lớn tuổi: Dễ uống (dạng viên nhai 4 mg, 5 mg, 10 mg), ít tương tác thuốc, an toàn khi dùng kéo dài.

● Bệnh nhân không dung nạp INCS hoặc không tuân thủ dạng xịt: Có thể xem là

lựa chọn thay thế.

4.4. Tác dụng phụ và cảnh báo:

● Nhìn chung an toàn, nhưng FDA (2020) đã thêm cảnh báo về rối loạn tâm thần –

hành vi (như kích thích, mất ngủ, trầm cảm hiếm gặp).

● Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm lý.●

Tác dụng phụ nhẹ: đau đầu, mệt mỏi, khô miệng, khó ngủ.

5. CROMOLYN XỊT MŨI

5.1. Cơ chế:

● Cromones (ví dụ: cromolyn sodium, nedocromil sodium) ức chế khử hạt

(degranulation) của tế bào mast, ngăn phóng thích histamine, leukotriene,

prostaglandin, tryptase.

● Hiệu quả rõ nhất khi dùng dự phòng trước khi tiếp xúc dị nguyên.

5.2. Liều khuyến cáo:

● Xịt mũi cromolyn sodium 4%: 1 nhát mỗi bên mũi, 4–6 lần/ngày.

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 2: 25 nghiên cứu)

·

Lợi ích: Disodium cromoglycate (DSCG) có hiệu quả trong việc giảm hắt hơi, chảy

mũi và nghẹt mũi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Tác dụng chủ yếu do ổn định tế bào

mast, ngăn phóng thích histamine và các chất trung gian gây viêm khi tiếp xúc dị nguyên.

Tác hại: Tác dụng phụ hiếm gặp, chủ yếu tại chỗ như kích ứng nhẹ, nóng rát hoặc vị

đắng thoáng qua khi xịt mũi.

Chi phí: Thấp, dễ tiếp cận, an toàn khi sử dụng kéo dài.

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Thuốc mang lại lợi ích nhẹ đến trung bình, ít tác dụng phụ,

tuy nhiên hiệu quả kém hơn corticosteroid xịt mũi (INCS) và kháng histamine xịt mũi.

Tổng thể, lợi ích vượt trội hơn nguy cơ ở mức độ an toàn cao.

Đánh giá chủ quan: DSCG đặc biệt hữu ích trong phòng ngừa ngắn hạn ở người lớn,

trẻ em từ 2 tuổi trở lên và phụ nữ mang thai có nguy cơ tiếp xúc với dị nguyên. Thuốc có thể được dùng trước khi phơi nhiễm để giảm phản ứng dị ứng.

Mức độ khuyến cáo: Được khuyến cáo như lựa chọn điều trị hàng hai trong viêm mũi dị ứng, đặc biệt khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với INCS hoặc kháng histamine xịt mũi.

Ứng dụng lâm sàng: Cromolyn xịt mũi có thể được sử dụng như liệu pháp hàng hai

hoặc phòng ngừa ngắn hạn, đặc biệt ở nhóm nhạy cảm hoặc có chống chỉ định vớicorticosteroid, như trẻ nhỏ, phụ nữ mang thai hoặc người bệnh mạn tính cần dùng dài hạn. Nên sử dụng đều đặn nhiều lần mỗi ngày trong giai đoạn phơi nhiễm dị nguyên để đạt hiệu quả tối ưu.

6. THUỐC KHÁNG CHOLINERGIC XỊT MŨI

6.1. Cơ chế:

● Ipratropium bromide là một amine bậc bốn, có tác dụng ức chế cạnh tranh tại thụ

thể muscarinic acetylcholine (M1–M3).

● Khi dùng tại chỗ, thuốc ức chế tiết dịch tuyến mũi → giảm chảy mũi (rhinorrhea)

mà không ảnh hưởng đáng kể đến nghẹt mũi, hắt hơi hoặc ngứa.

● Do không qua hàng rào máu–não, thuốc không gây tác dụng trung ương (như

khô miệng hoặc lú lẫn thường gặp ở kháng cholinergic toàn thân).

6.2. Liều khuyến cáo:

Liều trẻ em

Ipratropium bromide xịt mũi 0.03% 2 nhát (21 µg/nhát) mỗi bên mũi, 2–3 lần/ngày

≥6 tuổi: như người lớn

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 2: 10 nghiên cứu; cấp độ 3: 2 nghiên cứu)

Lợi ích: Ipratropium bromide xịt mũi giúp giảm rõ rệt triệu chứng chảy mũi (rhinorrhea) ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng, nhờ cơ chế ức chế hoạt động của acetylcholine trên tuyến tiết niêm mạc mũi, từ đó giảm tiết dịch nhầy mà không ảnh hưởng đáng kể đến hắt hơi hoặc nghẹt mũi.

Tác hại: Thuốc nhìn chung an toàn khi dùng tại chỗ, tuy nhiên cần tránh quá liều hoặc sử dụng quá mức có thể gây tác dụng toàn thân như khô miệng, mờ mắt, tăng nhịp tim hoặc kích thích nhẹ.

Chi phí: Thấp, có sẵn trên thị trường, sử dụng đơn giản.·

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Lợi ích vượt trội hơn nguy cơ ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng có triệu chứng chảy mũi nổi trội. Tác dụng chủ yếu khu trú, ít hấp thu toàn thân, phù hợp để điều trị bổ trợ.

Đánh giá chủ quan: Hiệu quả của ipratropium bromide giới hạn ở kiểm soát chảy mũi, không ảnh hưởng nhiều đến các triệu chứng khác như nghẹt hay ngứa mũi. Thuốc có thể được dùng bổ sung cho bệnh nhân còn chảy mũi nhiều dù đã điều trị bằng corticosteroid xịt mũi hoặc thuốc kháng histamine.

Mức độ khuyến cáo: Lựa chọn có thể sử dụng (Option) – đặc biệt trong các trường hợp chảy mũi dai dẳng không đáp ứng với điều trị bước đầu.

Ứng dụng lâm sàng: Thuốc xịt mũi ipratropium bromide có thể được phối hợp với

corticosteroid xịt mũi (INCS) để tăng kiểm soát triệu chứng chảy mũi liên tục hoặc mạn tính ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Do ít hấp thu toàn thân, thuốc có thể dùng an toàn kéo dài khi cần, đặc biệt hữu ích trong giai đoạn cấp hoặc thời điểm phơi nhiễm dị nguyên mạnh

6.3. Chỉ định lâm sàng:

● Viêm mũi dị ứng có chảy mũi nhiều.

● Viêm mũi vận mạch (nonallergic vasomotor rhinitis).

● Sau phẫu thuật mũi – xoang, khi bệnh nhân có tình trạng tăng tiết dịch.

6.4. Tác dụng phụ:

● Kích ứng mũi, chảy máu cam nhẹ (3–6%), khô mũi, hắt hơi ngay sau khi xịt.

● Ít khi gây khô miệng hoặc rối loạn thị giác.

● Không ghi nhận hấp thu toàn thân đáng kể.

7. Thuốc sinh học (Biologics)

7.1. Cơ chế:

● Liệu pháp sinh học hướng đích tác động vào chuỗi phản ứng miễn dịch Th2 trong

AR.

● Các mục tiêu chính:

ü  IgE (omalizumab)

ü  IL-4/IL-13 (dupilumab)

ü  IL-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab)

● Omalizumab (Anti-IgE): Là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp gắn với IgE tự do, ngăn IgE kết nối với FcεRI trên tế bào mast và basophil.

7.2. Dupilumab (Anti-IL4Rα):

● Ức chế thụ thể IL-4Rα → chặn đồng thời IL-4 và IL-13, hai cytokine trung tâm trong viêm type 2.

● Được phê duyệt cho viêm mũi xoang mạn tính kèm polyp (CRSwNP), đang mở rộng sang AR.

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 1: 2 nghiên cứu; cấp độ 2: 8 nghiên cứu; cấp độ 3: 2

nghiên cứu)

Lợi ích: Liệu pháp sinh học bằng omalizumab (kháng thể đơn dòng kháng IgE) đã cho thấy hiệu quả cải thiện triệu chứng, giảm nhu cầu dùng thuốc cứu nguy và nâng cao chất lượng sống (QOL) khi sử dụng đơn trị ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.

            Dupilumab (kháng IL-4Rα, ức chế tín hiệu IL-4 và IL-13) có dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế, cần thêm nghiên cứu để khẳng định hiệu quả và độ an toàn trong quần thể bệnh nhân AR.

Tác hại: Tác dụng phụ thường gặp là phản ứng tại chỗ tiêm (đau, đỏ, sưng), hiếm khi

xảy ra phản vệ (anaphylaxis). Vì vậy, cần được tiêm trong cơ sở y tế có đủ phương tiện cấp cứu.

Chi phí: Rất cao, là rào cản lớn đối với việc sử dụng thường quy.

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Lợi ích vượt trội nguy cơ trong nhóm bệnh nhân được lựa

chọn phù hợp, tuy nhiên giá thành cao và dữ liệu hạn chế về chỉ định AR đơn thuần khiến việc áp dụng cần cân nhắc kỹ.

Đánh giá chủ quan: Các thuốc sinh học mang lại triển vọng điều trị mới cho viêm mũi dị ứng, đặc biệt ở bệnh nhân nặng, kháng trị hoặc có hen phế quản đồng mắc. Tuy nhiên, hiện chưa có thuốc sinh học nào được FDA phê duyệt riêng cho chỉ định viêm mũi dị ứng.·

Mức độ khuyến cáo: Lựa chọn có thể xem xét (Option) dựa trên bằng chứng đã công

bố, nhưng chưa được phê duyệt chính thức cho điều trị viêm mũi dị ứng. 

Ứng dụng lâm sàng: Liệu pháp kháng thể đơn dòng (omalizumab, dupilumab) có thể

được xem xét bổ trợ ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng nặng hoặc kháng trị, đặc biệt khi có hen phế quản hoặc viêm da cơ địa đi kèm, sau khi đánh giá toàn diện chi phí – lợi ích – nguy cơ. Tuy nhiên, cho đến hiện tại, chưa có chỉ định được phê duyệt chính thức cho AR, nên việc sử dụng cần giới hạn ở nghiên cứu lâm sàng hoặc tình huống đặc biệt.

7.3. Khuyến cáo: Dành cho bệnh nhân:AR nặng không đáp ứng với điều trị thông

thường (INCS, antihistamine, LTRA) hoặc có hen dị ứng nặng kèm theo.

7.4. Tác dụng phụ:

- Hiếm: phản vệ (<0.1%), đau chỗ tiêm, nhức đầu.

- Giá thành cao → hạn chế sử dụng đại trà.

8. NƯỚC MUỐI XỊT MŨI (INTRANASAL SALINE)

8.1. Cơ chế và vai trò:

Intranasal saline (nước muối xịt mũi hoặc dung dịch muối ưu trương/đẳng trương) có tác dụng:

● Giảm nghẹt mũi, ngứa và chảy mũi bằng cách rửa trôi dị nguyên và chất nhầy khỏi

niêm mạc mũi.

● Cải thiện vận chuyển nhầy–lông (mucociliary clearance), phục hồi chức năng biểu

mô mũi.

● Tăng hiệu quả của corticosteroid xịt mũi (INCS) khi dùng phối hợp.

● Giữ ẩm niêm mạc, giảm khô rát và kích ứng do môi trường.

8.2. Dạng dùng và khuyến cáo:

Dạng dung dịch

Liều dùng

Isotonic saline spray (0,9%) Đẳng trương 1–2 nhát mỗi bên mũi, 2–3 lần/ngày

Duy trì lâu dài

Hypertonic saline spray (1,5–3%) Ưu trương 1–2 nhát mỗi bên mũi, 2–3 lần/ngày

Giảm nghẹt mũi nhanh hơn, có thể gây xót nhẹ

Buffered saline spray pH 7,0–7,4 1–2 nhát mỗi bên mũi Giảm kích ứng, dễ chịu

hơn

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 1: 4 nghiên cứu; cấp độ 2: 17 nghiên cứu)

Lợi ích: Dung dịch muối sinh lý xịt hoặc rửa mũi giúp cải thiện triệu chứng mũi và chất lượng sống (QOL), giảm nhu cầu sử dụng thuốc kháng histamine đường uống và tăng hiệu quả làm sạch niêm mạc mũi (mucociliary clearance). Thuốc dễ dung nạp, an toàn và phù hợp cho mọi lứa tuổi.

Tác hại: Tác dụng phụ hiếm gặp và nhẹ, bao gồm kích ứng mũi, hắt hơi, ho hoặc cảm

giác ù tai.

Chi phí: Rất thấp, dễ tiếp cận, có thể tự thực hiện tại nhà.

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Lợi ích vượt trội so với nguy cơ, vì dung dịch muối giúp

làm sạch niêm mạc, giảm viêm và cải thiện triệu chứng mà gần như không gây tác dụng phụ đáng kể. 

Đánh giá chủ quan: Dung dịch muối xịt hoặc rửa mũi nên được sử dụng như điều trị

bước đầu (first-line) cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với các liệu pháp dược lý khác (INCS, kháng histamine, v.v.) để tăng hiệu quả tổng thể.

Dung dịch muối ưu trương (hypertonic) có thể hiệu quả hơn ở trẻ em, tuy nhiên chưa có kết luận chắc chắn về nồng độ, độ đệm, tần suất hoặc thể tích tối ưu của dung dịch.

Mức độ khuyến cáo: Khuyến cáo mạnh (Strong recommendation) sử dụng dung dịch

muối mũi trong chiến lược điều trị viêm mũi dị ứng, vì hiệu quả, an toàn và khả năng

phối hợp linh hoạt với các thuốc khác. 

Ứng dụng lâm sàng: Rửa mũi bằng dung dịch muối sinh lý hoặc ưu trương có thể được áp dụng hàng ngày, đặc biệt trước khi xịt corticosteroid hoặc thuốc kháng histamine, giúp tăng hấp thu thuốc và làm sạch dị nguyên. Đây là liệu pháp hỗ trợ đơn giản, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm, phù hợp cho cả trẻ nhỏ, phụ nữ mang thai và bệnh nhân mạn tính cần chăm sóc mũi dài hạn.

8.3. Tác dụng phụ và an toàn:

Rất hiếm, chủ yếu: ngứa mũi nhẹ, hắt hơi, cảm giác nóng rát thoáng qua.

Không gây nghiện, không tác dụng toàn thân, dùng được cho: 

Phụ nữ mang thai 

Trẻ em (≥6 tháng tuổi)

Bệnh nhân đang dùng corticosteroid hoặc thuốc khác

9. MEN VI SINH (PROBIOTIC)

9.1. Cơ chế

Probiotic là các vi sinh vật sống (chủ yếu là Lactobacillus và Bifidobacterium) có khả

năng điều hòa miễn dịch niêm mạc ruột – hô hấp giúp:

● Giảm phản ứng viêm dị ứng typ Th2, thúc đẩy chuyển hướng Th1/Treg.

● Tăng tiết IL-10 và TGF-β, giảm sản xuất IgE đặc hiệu.

● Ổn định hàng rào niêm mạc ruột và đường hô hấp, gián tiếp làm giảm đáp ứng viêm toàn thân.

● Giảm mức eosinophil và histamine huyết thanh ở bệnh nhân AR

9.2. Liều dùng và thời gian:  Chủng probiotic

Liều dùng khuyến cáo

Lactobacillus paracasei LP-33; ≥1×10⁹ CFU/ngày ;4–8 tuần ;

Hiệu quả trong SAR do phấn hoa

Lactobacillus acidophilus L-92 ; 1×10⁹ CFU/ngày ;8–12 tuần

Giảm TNSS, IgE và IL-5

Bifidobacterium longum BB536 ;1–2×10⁹ CFU/ngày; 6–8 tuần

Cải thiện RQLQ và triệu chứng nghẹt mũi

Mức độ bằng chứng A (cấp độ 1: 4 nghiên cứu; cấp độ 2: 5 nghiên cứu) 

Lợi ích: Các nghiên cứu cho thấy cải thiện triệu chứng mũi – mắt và chất lượng sống

(QOL) ở phần lớn bệnh nhân viêm mũi dị ứng khi sử dụng men vi sinh. Cơ chế được cho là do điều hòa hệ vi sinh đường ruột – niêm mạc, từ đó điều hòa đáp ứng miễn dịch Th1/Th2 và giảm phản ứng dị ứng. 

Tác hại: Tác dụng phụ nhẹ, chủ yếu ở đường tiêu hóa như đầy hơi, chướng bụng hoặc

khó chịu thoáng qua. Nhìn chung, an toàn cao và hiếm khi cần ngừng điều trị. 

Chi phí: Thấp, dễ tiếp cận, có thể dùng dài hạn. 

Đánh giá lợi ích–nguy cơ: Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ. Hại rất ít, trong khi có

tiềm năng cải thiện triệu chứng và QOL. Tuy nhiên, hiệu quả không đồng nhất do khác biệt về chủng vi khuẩn, liều lượng, thời gian dùng và thiết kế nghiên cứu giữa các thử nghiệm. 

Đánh giá chủ quan: Men vi sinh có độ an toàn cao và hạn chế tối thiểu tác dụng phụ,

nhưng chưa thể xác định rõ mức độ và phạm vi lợi ích do tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo một chủng vi khuẩn hay liều cụ thể cho điều trị viêm mũi dị ứng. 

Mức độ khuyến cáo: Có thể sử dụng (Option) – đặc biệt như liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi dị ứng theo mùa hoặc quanh năm (SAR/PAR).·

Ứng dụng lâm sàng: Có thể cân nhắc bổ sung men vi sinh vào phác đồ điều trị cho

bệnh nhân viêm mũi dị ứng nhằm hỗ trợ điều hòa miễn dịch và cải thiện chất lượng sống, nhất là ở nhóm trẻ em hoặc người bệnh có rối loạn tiêu hóa kèm theo. Tuy nhiên, cần lựa chọn chế phẩm có nghiên cứu lâm sàng đáng tin cậy và giải thích cho người bệnh rằng đây là biện pháp hỗ trợ, không thay thế điều trị đặc hiệu.

9.3. Tác dụng phụ và an toàn:

● Hầu hết an toàn tuyệt đối ở người khỏe mạnh.

● Có thể gây đầy hơi nhẹ, chướng bụng hoặc thay đổi khuẩn ruột thoáng qua (hiếm).

● Không khuyến cáo dùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid liều

cao toàn thân hoặc có catheter trung tâm.

10. LIỆU PHÁP PHỐI HỢP

10.1. Mục tiêu và cơ sở:

● Viêm mũi dị ứng (AR) là bệnh đa cơ chế, liên quan đến phản ứng viêm typ Th2,

histamine, leukotriene, prostaglandin và cytokine.

● Không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng tốt với đơn trị (monotherapy).

● Vì vậy, phối hợp thuốc nhằm:

O Tăng hiệu quả kiểm soát triệu chứng.

O Giảm liều từng thuốc đơn lẻ, hạn chế tác dụng phụ.

O Tác động đồng thời lên nhiều cơ chế viêm.

10.2. Các liệu pháp phối hợp:

10.2.1. Phối hợp kháng histamine đường uống + thuốc co mạch đường uống

·Mức độ chứng cứ: A (cấp độ 2: 30 nghiên cứu)

· Hiệu quả: Cải thiện nghẹt mũi và tổng điểm triệu chứng (TSS) tốt hơn từng thuốc đơn trị.

· Tác hại: Có thể gây tăng huyết áp, hồi hộp, mất ngủ, đặc biệt ở người bệnh tim mạch hoặc tăng huyết áp; không dùng cho trẻ <12 tuổi, phụ nữ có thai.·Chi phí: Thấp.

· Ứng dụng lâm sàng: Dùng ngắn hạn cho đợt cấp viêm mũi dị ứng, khi cần giảm nghẹt mũi nhanh. Tránh sử dụng kéo dài.

· Khuyến cáo: Option – chỉ dùng trong trường hợp triệu chứng cấp hoặc từng đợt.

10.2.2. Phối hợp kháng histamine đường uống + corticosteroid xịt mũi (INCS)

· Mức độ chứng cứ: A (cấp độ 1: 1 nghiên cứu; cấp độ 2: 12 nghiên cứu)

· Hiệu quả: Không chứng minh lợi ích rõ rệt hơn INCS đơn trị.

· Tác hại: Cần điều chỉnh liều ở trẻ 2–12 tuổi; an toàn khi dùng đúng liều.

· Chi phí: Thấp.

· Ứng dụng lâm sàng: Dùng khi có triệu chứng ngoài mũi (ngứa mắt, hắt hơi, ngứa mũi) nổi trội hoặc bệnh nhân không đáp ứng đủ với INCS.

· Khuyến cáo: Option – cân nhắc chọn lọc, không dùng thường quy.

10.2.3. Phối hợp kháng histamine đường uống + thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)

· Mức độ chứng cứ: A (cấp độ 1: 4 nghiên cứu; cấp độ 2: 13 nghiên cứu)

· Hiệu quả: Hiệu quả vượt trội so với giả dược và từng thuốc đơn trị; kém hơn INCS.

· Tác hại: Cảnh báo hộp đen của FDA về rối loạn tâm thần (montelukast).

· Chi phí: Trung bình – cao hơn INCS.

· Ứng dụng lâm sàng: Hữu ích ở bệnh nhân có hen phế quản kèm viêm mũi dị ứng hoặc không dung nạp corticosteroid xịt mũi. Cần theo dõi sát tác dụng phụ tâm thần. 

Khuyến cáo: Không khuyến cáo dùng bước đầu – chỉ dùng khi chống chỉ định với

thuốc khác.

10.2.4. Phối hợp corticosteroid xịt mũi (INCS) + kháng histamine xịt mũi· Mức độ chứng cứ: A (cấp độ 1: 2 nghiên cứu; cấp độ 2: 18 nghiên cứu; cấp độ 4: 3

nghiên cứu)

· Hiệu quả: Khởi phát nhanh, hiệu quả vượt trội placebo và đơn trị; cải thiện đồng thời nhiều triệu chứng.

· Tác hại: Vị khó chịu khi xịt; ít tác dụng phụ nghiêm trọng.

· Chi phí: Trung bình – cao (đặc biệt với chế phẩm phối hợp sẵn).

· Ứng dụng lâm sàng: Là lựa chọn hàng hai khi đơn trị bằng INCS hoặc kháng histamine không kiểm soát được triệu chứng; hiệu quả cả ở bệnh nhân AR mạn.

· Khuyến cáo: Strong recommendation – khuyến cáo mạnh khi đơn trị thất bại.

10.2.5. Phối hợp corticosteroid xịt mũi (INCS) + thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)

· Mức độ chứng cứ: B (cấp độ 1: 1 nghiên cứu; cấp độ 2: 8 nghiên cứu)

· Hiệu quả: Một số nghiên cứu cho thấy cải thiện triệu chứng và QOL, đặc biệt giảm

ngứa mắt; nhưng bằng chứng chưa thống nhất.

· Tác hại: Cảnh báo của montelukast về các rối loạn tâm thần.

· Chi phí: Thấp.

· Ứng dụng lâm sàng: Có thể dùng ở bệnh nhân đồng mắc hen phế quản và AR, cần

kiểm soát cả hai bệnh lý đường hô hấp; tránh dùng cho AR đơn thuần.

· Khuyến cáo: Option – cân nhắc ở bệnh nhân có hen phế quản kèm AR.

10.2.6. Phối hợp corticosteroid xịt mũi (INCS) + thuốc co mạch xịt mũi (INDC)

· Mức độ chứng cứ: B (cấp độ 1: 1 nghiên cứu; cấp độ 2: 5 nghiên cứu; cấp độ 3: 1

nghiên cứu)

· Hiệu quả: Một số bằng chứng cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân AR kháng trị, song biên độ hiệu quả chưa rõ ràng.

·Tác hại: Nguy cơ viêm mũi hồi ứng và phụ thuộc thuốc nếu dùng kéo dài.· Chi phí: Thấp.

· Ứng dụng lâm sàng: Phối hợp ngắn hạn ở bệnh nhân không đáp ứng với INCS + kháng histamine xịt, trước khi xem xét phẫu thuật hoặc giảm cuốn mũi.

· Khuyến cáo: Option – chỉ nên dùng tạm thời ở bệnh nhân kháng trị.

10.2.7. Phối hợp corticosteroid xịt mũi (INCS) + ipratropium bromide xịt mũi (IPB)

·Mức độ chứng cứ: cấp độ 2 – 1 nghiên cứu (bằng chứng hạn chế)

·Hiệu quả: Giảm đáng kể chảy mũi ở bệnh nhân AR kháng trị INCS; không cải thiện các triệu chứng khác.

·Tác hại: Tác dụng phụ tại chỗ nhẹ (khô, kích ứng mũi); hầu như không có tác dụng toàn thân.

· Chi phí: Thấp.

· Ứng dụng lâm sàng: Thích hợp cho bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mũi nổi bật hoặc chảy mũi dai dẳng sau điều trị tiêu chuẩn; dùng cho cả trẻ em và người lớn.

· Khuyến cáo: Option – có thể dùng bổ sung trong AR kháng trị, tập trung vào kiểm soát chảy mũi.

10.3. Nguyên tắc thực hành:

● Không phối hợp ngẫu nhiên. Luôn dựa trên triệu chứng trội và đáp ứng trước đó.

● Theo dõi ít nhất 2–4 tuần trước khi đánh giá hiệu quả.

● Nếu triệu chứng vẫn tồn tại → đánh giá lại kỹ thuật xịt, tuân thủ và dị nguyên.

10.4. Kết luận:

● Liệu pháp phối hợp là chiến lược trung tâm trong điều trị AR trung bình - nặng

hoặc kháng trị.

● Phối hợp INCS + INAH dạng xịt mũi là chuẩn vàng, được khuyến cáo bước đầu

trong ARIA 2023.

● INCS + LTRA hữu ích khi có hen kèm.

● Triple therapy ( liệu phấp phối hợp ba thuốc) chỉ nên dùng ở bệnh nhân AR nặng,

không đáp ứng các bậc điều trị thấp hơn.

11. LIỆU PHÁP KHÔNG TRUYỀN THỐNG VÀ THAY THẾ

● Các liệu pháp này không thay thế được điều trị chuẩn, nhưng có thể dùng như bổ

trợ để giảm triệu chứng hoặc giảm phụ thuộc thuốc.

● Độ mạnh bằng chứng rất khác nhau - một số có hỗ trợ từ các thử nghiệm lâm sàng

và meta-analysis (như rửa mũi, khẩu lọc, châm cứu), nhiều cái còn thiếu bằng chứng mạnh hoặc có nguy cơ.

● Khi đưa vào sử dụng, cần thảo luận rõ với bệnh nhân về lợi ích/giới hạn, theo dõi

hiệu quả và tác dụng phụ.

● Lựa chọn hợp lý nhất là kết hợp với liệu pháp chuẩn (INCS, kháng histamine, thanh lọc dị nguyên, miễn dịch liệu pháp nếu có chỉ định), không dùng thay thế hoàn toàn

KẾT LUẬN CHUNG

ICAR–AR 2023 nhấn mạnh rằng quản lý viêm mũi dị ứng cần tiếp cận có hệ thống, dựa trên mức độ bệnh và bằng chứng điều trị hiện có. Corticosteroid xịt mũi (INCS) tiếp tục được xem là liệu pháp nền tảng nhờ khả năng kiểm soát toàn diện các triệu chứng và hồ sơ an toàn tốt. Kháng histamine thế hệ mới đóng vai trò quan trọng trong giảm hắt hơi, ngứa và chảy mũi, trong khi phối hợp INCS với kháng histamine xịt là lựa chọn tối ưu khi đơn trị liệu chưa đạt hiệu quả mong muốn.

Thuốc co mạch chỉ nên dùng ngắn ngày, còn LTRA phù hợp nhất ở bệnh nhân có hen phế quản đi kèm. Nước muối xịt hoặc rửa mũi được khuyến cáo mạnh như biện pháp hỗ trợ an toàn, giúp tối ưu hiệu quả của các thuốc điều trị chính. Liệu pháp sinh học là lựa chọn cho trường hợp nặng hoặc kháng trị.

Tổng thể, điều trị viêm mũi dị ứng hiện nay hướng đến mục tiêu kiểm soát triệu chứng tối đa, giảm tác dụng phụ và cá thể hóa phác đồ dựa trên đặc điểm và đáp ứng của từng bệnh.