Tác giả: Soupramanien Sivagnanam and Dirk Deleu

Xuất bản: 23 tháng 12 năm 2002 Critical Care 2003, 7:119-120 (DOI 10.1186/cc1871).

Tóm tắt: Vancomycin có thể gây ra hai loại phản ứng quá mẫn: hội chứng người đỏ và phản vệ. Hội chứng người đỏ thường liên quan đến việc truyền nhanh liều đầu tiên và ban đầu được cho là do tạp chất. Ngay cả sau khi cải thiện độ tinh khiết, hội chứng này vẫn tiếp diễn. Các thuốc kháng sinh khác (ví dụ: ciprofloxacin, amphotericin B, rifampicin và teicoplanin) hoặc các loại thuốc khác kích thích giải phóng histamine có thể dẫn đến hội chứng người đỏ. Ngừng truyền vancomycin và sử dụng diphenhydramine có thể chấm dứt hầu hết các phản ứng. Việc truyền tĩnh mạch chậm vancomycin sẽ giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến truyền dịch.

Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện dao động từ 5 đến 15% [1]. Nhiễm trùng bệnh viện có thể dẫn đến các biến chứng ở 25–33% bệnh nhân được đưa vào các đơn vị hồi sức tích cực. Vancomycin thường được sử dụng trong các đơn vị hồi sức tích cực. Đây là loại thuốc được lựa chọn để điều trị các bệnh nhiễm trùng do tụ cầu kháng methicillin (Staphylococcus), Corynebacterium jeikeium, và các chủng Streptococcus pneumoniae kháng thuốc. Vancomycin là một loại thuốc thay thế cho các trường hợp nhiễm trùng tụ cầu và liên cầu nghiêm trọng, bao gồm cả viêm nội tâm mạc, khi tình trạng dị ứng ngăn cản việc sử dụng penicillin và cephalosporin.

Vancomycin có thể gây ra hai loại phản ứng quá mẫn: hội chứng người đỏ (red man syndrome) và phản vệ [2]. Hội chứng người đỏ là một phản ứng liên quan đến truyền dịch đặc thù của vancomycin [3]. Nó thường bao gồm ngứa, phát ban đỏ ở mặt, cổ và thân trên. Ít gặp hơn, tình trạng hạ huyết áp và phù mạch có thể xảy ra. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác nóng rát và ngứa lan tỏa cũng như khó chịu toàn thân. Họ có thể nhanh chóng trở nên chóng mặt và kích động, đồng thời có thể bị đau đầu, ớn lạnh, sốt và dị cảm quanh miệng. Trong những trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân phàn nàn về đau ngực và khó thở. Ở nhiều bệnh nhân, hội chứng này chỉ là một cơn ngứa nhẹ, thoáng qua vào cuối buổi truyền dịch và không được báo cáo.

Các dấu hiệu của hội chứng người đỏ sẽ xuất hiện khoảng 4–10 phút sau khi bắt đầu truyền dịch hoặc có thể bắt đầu ngay sau khi hoàn tất. Nó thường liên quan đến việc truyền nhanh (dưới 1 giờ) liều vancomycin đầu tiên. Phản ứng có thể không có cùng mức độ nghiêm trọng trong các lần tiếp xúc tiếp theo, nhưng nó có thể xảy ra lần đầu tiên sau vài liều hoặc khi truyền chậm [4]. Các phản ứng muộn vào hoặc gần cuối đợt truyền kéo dài 90 hoặc 120 phút đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân đã điều trị bằng vancomycin hơn 7 ngày mà không gặp sự cố trước đó [5]. Hầu hết các phác đồ của bệnh viện yêu cầu vancomycin phải được truyền trong tối thiểu 60 phút [5,6]. Các báo cáo lẻ tẻ về hội chứng người đỏ sau khi sử dụng vancomycin qua các đường khác ngoài đường tĩnh mạch cũng đang gia tăng. Hội chứng người đỏ đã được liên kết với việc sử dụng vancomycin qua đường màng bụng và đường uống [7].

Hội chứng người đỏ trong quá khứ được cho là do các tạp chất có trong các chế phẩm vancomycin, khiến loại thuốc này có biệt danh là 'bùn Mississippi'. Nhưng các báo cáo về hội chứng này vẫn tồn tại ngay cả sau khi độ tinh khiết của hợp chất đã được cải thiện. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một tỷ lệ không xác định trong dân số có thể dễ bị giải phóng một lượng lớn histamine để phản ứng với vancomycin [6]. Các phản ứng quá mẫn có thể phát sinh do vancomycin là do tác động của nó đối với các tế bào mast. Trong nuôi cấy mô, vancomycin gây ra sự giải phóng hạt của các tế bào mast màng bụng ở chuột [8]. Phản ứng phản vệ được trung gian bởi IgE. Hội chứng người đỏ, một phản ứng dạng phản vệ, gây ra bởi sự giải phóng hạt của các tế bào mast và tế bào bạch cầu ái kiềm, dẫn đến việc giải phóng histamine không phụ thuộc vào IgE hoặc bổ thể đã hình thành trước đó. Mức độ giải phóng histamine liên quan một phần đến liều lượng và tốc độ truyền vancomycin. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng nồng độ tryptase trong huyết tương không tăng đáng kể trong các phản ứng dạng phản vệ đã được xác nhận, vì vậy chúng có thể được sử dụng để phân biệt các phản ứng hóa học với các phản ứng miễn dịch [9].

Phản ứng quá mẫn phổ biến nhất liên quan đến vancomycin là hội chứng người đỏ. Tỷ lệ dao động từ 3,7 đến 47% ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng [2]. Các nghiên cứu về vancomycin cũng cho thấy các phản ứng nghiêm trọng nhất xảy ra ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, đặc biệt là ở trẻ em [6]. Nghiên cứu khác đã tìm thấy từ 30 đến 90% tình nguyện viên khỏe mạnh dùng vancomycin phát triển hội chứng người đỏ, trong khi chỉ khoảng 47% những người bị nhiễm trùng có phản ứng này [10]. Một lời giải thích cho những kết quả này là nhiễm trùng gây ra một số hoạt động giải phóng histamine như một phần của phản ứng miễn dịch tự nhiên. Việc có mức histamine cao hơn ngay từ đầu được cho là làm giảm tác dụng của vancomycin đối với tế bào mast và tế bào ái kiềm. Nó xảy ra ở 5–13% bệnh nhân, đặc biệt là khi truyền trong thời gian dưới 1 giờ [11]. Polk và các đồng nghiệp [12] đã quan sát thấy phản ứng trong khi truyền 1 g vancomycin trong 1 giờ ở 9 trên 11 tình nguyện viên (82%), đi kèm với sự gia tăng nồng độ histamine trong huyết tương. Không có phản ứng nào xảy ra với liều 500 mg. Healy và các đồng nghiệp ghi nhận các triệu chứng ở 8 trên 10 tình nguyện viên (80%) dùng 1 g vancomycin trong 1 giờ, nhưng chỉ ở 3 trên 10 tình nguyện viên (30%) dùng cùng liều đó trong 2 giờ. Tổng lượng histamine giải phóng lớn hơn khi truyền nhanh hơn.

Các loại kháng sinh như ciprofloxacin, amphotericin B, rifampcin và teicoplanin [14] có tiềm năng gây ra hội chứng người đỏ. Giống như vancomycin, chúng có khả năng gây ra sự giải phóng hạt trực tiếp của các tế bào mast và tế bào ái kiềm. Hội chứng người đỏ được khuếch đại nếu các kháng sinh này được kết hợp với vancomycin hoặc với nhau [10]. Hội chứng người đỏ cũng trầm trọng hơn ở những bệnh nhân dùng vancomycin cùng với thuốc giảm đau gây nghiện (opioid), thuốc giãn cơ hoặc thuốc cản quang vì những loại thuốc này cũng có thể kích thích giải phóng histamine.

Các tác động của hội chứng người đỏ có thể được thuyên giảm bằng thuốc kháng histamine. Điều trị trước bằng hydroxyzine có thể làm giảm đáng kể tình trạng đỏ da và ngứa. Sử dụng diphenhydramine cho bệnh nhân trước khi bắt đầu truyền vancomycin (1 g trong 1 giờ) có thể ngăn ngừa sự xảy ra của hội chứng người đỏ với liều vancomycin đầu tiên [16]. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng việc kết hợp thuốc chẹn thụ thể H1 với thuốc chẹn thụ thể H2 như cimetidine có thể giúp ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ mắc hội chứng người đỏ [5].

Nếu hội chứng người đỏ xuất hiện, nên ngừng truyền vancomycin ngay lập tức. Một liều 50 mg diphenhydramine hydrochloride qua đường tĩnh mạch hoặc đường uống có thể chấm dứt hầu hết các phản ứng. Khi vết phát ban và ngứa biến mất, việc truyền dịch có thể được tiếp tục với tốc độ chậm hơn và/hoặc ở liều lượng thấp hơn. Hạ huyết áp sẽ cần truyền dịch tĩnh mạch và nếu nghiêm trọng, có thể cần thuốc vận mạch. Hạ huyết áp có thể gây rắc rối nếu nó xảy ra trong quá trình gây mê sau khi sử dụng vancomycin để dự phòng phẫu thuật [17,18]. Liệu pháp với thuốc chẹn beta trước phẫu thuật đã được tìm thấy là có tác dụng bảo vệ chống lại hạ huyết áp do truyền vancomycin [19].

Tóm lại, mỗi liều vancomycin truyền tĩnh mạch nên được thực hiện trong khoảng thời gian ít nhất là 60 phút để giảm thiểu các tác dụng phụ liên quan đến truyền dịch [20]. Thời gian truyền dài hơn nên được sử dụng ở những bệnh nhân nhận liều lớn hơn đáng kể so với 1 g vancomycin. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng vancomycin được dung nạp tốt hơn nhiều khi nó được dùng ở các liều nhỏ hơn và thường xuyên hơn [20]. Trong các tình huống lâm sàng mà thời gian truyền kéo dài thường không khả thi, như trong đơn vị hồi sức tích cực hoặc bối cảnh phẫu thuật, việc điều trị trước bằng thuốc kháng histamine kết hợp với thuốc chẹn thụ thể H2 có thể mang lại sự bảo vệ chống lại phản ứng liên quan đến truyền dịch này [5].

References

1. Eggimann P, Pittet D: Infection control in the ICU. Chest 2001, 120:2059-2093.
2. Lori D Wazny, Behnam D: Desensitization protocols for vancomycinhypersensitivity. Ann Pharmacother 2001, 35:1458-1464.
3. Davis RL, Smith AL, Koup JR: The ‘red man’s syndrome’ and slow infusion of vancomycin [letter]. Ann Intern Med 1986, 104:285-286.
4. Wilson APR: Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrobial Agents 1998, 10:143-152.
5. Renz CL, Thurn JD, Finn HA, Lynch JP, Moss J: Clinical investigations: antihistamine prophylaxis permits rapid vancomycin infusion. Crit Care Med 1999, 27:1732-1737.
6. Korman T, Turnidge J, Grayson M: Risk factors for cutaneous reactions associated with intravenous vancomycin. J Antimicrob Chemother 1997, 39:371-381.
7. Bergeron L, Boucher F: Possible red-man syndrome associated with systemic absorption of oral vancomycin in a child with normal renal function. Ann Pharmacother 1994, 28:581-584.
8. Williams PD, Laska DA, Shetler TJ, McGrath JP, White SL, Hoover DM: Vancomycin-induced release of histamine from rat peritoneal mast cells and a rat basophil cell line (RBL-1). Agents Actions 1991, 32:217-223.
9. Renz CL, Laroche D, Thurn JD, Finn HA, Lynch JP, Thisted R, Moss J: Tryptase levels are not increased during vancomycininduced anaphylactoid reactions. Anesthesiology 1998, 89:620-625.
10. Ross M: Red-man syndrome: a preventable adverse drug reaction [www.vh.org/Providers/Publications/PTNews/993/12.93.html], 15 August 2001.
11. Wallace M, Mascola J, Oldfiels Ill E: Red-man syndrome: Incidence, etiology, and prophylaxis. J Infect Dis 1991, 164:1180-
12. Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K: Vancomycin and the red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis 1988, 157:502-507.
13. Healy DP, Sahai JV, Fuller SH, Polk RE: Vancomycin-induced histamine release and ‘red man syndrome’’: comparison of 1- and 2-hour infusions. Antimicrob Agents Chemother 1990,
14. 34:550-554.
15. Wilson APR: Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrobial Agents 1998, 10:143-152.
16. Sahai J, Healy DP, Garris R, Berry A, Polk RE: Influence of antihistamine pre-treatment on vancomycin induced red-man syndrome. J Infect Dis 1989, 160:876-881.
17. Wallace MR, Mascola JR, Oldfield EC: Red man syndrome: incidence, aetiology and prophylaxis. J Infect Dis 1991, 164:1180- 1185.
18. Miller R, Tausk HC: Anaphylactoid reaction to vancomycin during anaesthesia: a case report. Anest Analg 1977, 56:870- 872.
19. Southorn PA, Plevak DJ, Wright AJ, Wilson WR: Adverse effects of vancomycin administered in the perioperative period. Mayo Clin Proc 1986, 61:721-724.
20. Massimo B, Flavio B, Roberta C, Carlo C, Francesco G: Pruritus: a useful sign for predicting the haemodynamic changes that occur following administration of vancomycin. Crit Care 2002,
21. 6:234-239.
22. Wilhelm MP, Estes LPD: Symposium on Antimicrobial Agents — Part XII. Vancomycin. Mayo Clin Proc 1999, 74:928-935.