Viêm mũi xoang mạn tính (CRS) là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi kéo dài  trên 12 tuần. Đây là bệnh mạn tính thường gặp trong chuyên khoa Tai mũi họng. Bệnh gặp ở nhiều  lứa tuổi, thường tiến triển kéo dài, khó điều trị, dễ tái phát, có thể gây nhiều biến chứng, ảnh hưởng  chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.  

1. Nguyên nhân gây bệnh  

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi. Jackman và Kennedy phân  loại thành 3 nhóm nguyên nhân: Các yếu tố tại chỗ, toàn thân và môi trường.

Các yếu tố tại chỗ  

- Bất thường giải phẫu: lệch vẹo vách ngăn, xoang hơi cuốn giữa...  

- Viêm xương.

- Khối u: u nhú mũi xoang, ung thư mũi xoang...  

Các yếu tố môi trường  

- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, nấm, biofilms, siêu kháng nguyên.  

- Dị ứng.  

- Thuốc, hóa chất độc hại, ô nhiễm môi trường.  

Các yếu tố toàn thân  

- Các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh: xơ nang, hội chứng Kartagener  

- Hội chứng Samter  

- Thiếu hụt hoặc suy giảm miễn dịch  

- Bệnh u hạt Wegener  

- Không dung nạp Aspirin.  

2. Cơ chế bệnh sinh  

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của Polyp mũi xoang (PLMX), dưới đây là 1 số giả thuyết  được nhiều tác giả công nhận.  

2.1 Yếu tố viêm mạn tính  

Viêm mạn tính biểu hiện bằng sự hiện diện phong phú, dày đặc các loại tế bào viêm trong mô của  PLMX cũng như trong mô xung quanh. Mỗi loại PLMX biểu hiện lâm sàng một kiểu viêm mạn  tính khác nhau mà cơ chế chưa hoàn toàn sáng tỏ.  

• Vai trò của nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính  

Trước đây, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, tuy nhiên, hiện nay nhiễm khuẩn chỉ được  công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự ứ đọng dịch trong các xoang.  Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong các bệnh như Cystic fibrosis, Kartagerner... với sự  hiện diện phong phú của các tế bào đa nhân trung tính.  

Các vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, vi khuẩn kị khí,  trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus  mirabilis, Enterobacter Echerichia coli...

• Vai trò của viêm mũi dị ứng  

Dị ứng cũng được xem là 1 trong những nguyên nhân của polyp mũi xoang nguyên phát, có sự  thâm nhiễm chủ yếu của bạch cầu ái toan trong polyp, niêm mạc mũi và trong dịch nhầy mũi và có sự phối hợp giữa PLMX với hen.

2.2. Yếu tố giải phẫu và cơ học  

Insuline-like growth factor-I (IGF-I): yếu tố tăng trưởng tế bào đã được nghiên cứu về sự phân bố  trong các loại mô, tế bào đích, tác dụng tái tạo và tăng sinh tế bào.               Năm 1988, Petruson bằng kỹ thuật miễn dịch học tế bào đã chứng minh được nồng độ tăng cao  của IGF-I trong lòng các polyp và niêm mạc phù nề của các bệnh nhân PLMX. Từ đó, giả thuyết  về sự tạo thành PLMX được đưa ra như sau: sau tình trạng viêm hoặc một tổn thương, mọi tế bào  đều cần IGF-I, đưa đến sự tích tụ chất này. Tuy nhiên với cấu trúc giải phẫu đặc thù của vùng mũi  xoang đặc biệt là khe giữa, xoang sàng thuận lợi cho sự tích tụ IGF-I nồng độ cao, dẫn tới sự tăng  phân hóa tế bào và quá sản niêm mạc một cách bất thường.

2.3. Vai trò của các tuyến nhầy trong PLMX  

Trong mô polyp, các lỗ tuyến được phân bố không đồng đều, cũng như không có sự tập trung  riêng biệt ở cuống hay ở phần xa của polyp. Số lượng các tuyến ít hơn, mật độ khoảng 0.1 và 0.5  tuyến/mm².  

Ở niêm mạc mũi bình thường, các tuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7 tuyến/mm².  

Trong quá trình hình thành polyp có sự tái cấu trúc các tuyến: Đầu tiên, có sự thoái hóa trong các  ống tuyến dẫn đến sự ứ đọng dịch nhầy trong các tiểu quản và các ống, tiếp sau đó ống tuyến giãn  ra gấp 2-3 lần, làm cho biểu mô chế tiết và các tế bào biến đổi thành hình lập phương và hình dẹt,  mất khả năng chế tiết và dần dần mất chức năng hoàn toàn.

2.4. Vai trò của các tế bào trong PLMX.  

• Vai trò của các tế bào cấu trúc và sự tập trung bạch cầu ái toan  

Các nghiên cứu cho thấy có sự tập trung dày đặc bạch cầu ái toan (BCAT) trong PLMX và không  loại mô nào của đường hô hấp trên chứa nhiều BCAT như trong PLMX.  

Giả thuyết cho rằng, chính các tế bào cấu trúc tại chỗ (TB biểu mô, TB nội mạc và TB sợi) đã tiết  ra các interleukin, yếu tố gây hoại tử u TNF, các yếu tố kích thích bạch cầu hạt và một số chất hoạt  hướng động khác. Các chất này có tác dụng tập trung BCAT và kéo dài đời sống của chúng. Các  tác giả cũng nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa sự tái phát lâm sàng với sự tập trung BCAT  trong PLMX.

 • Vai trò của các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp  

Các tác giả đã dùng phương pháp miễn dịch tế bào để khảo cứu sự phân bố của các tế bào viêm  trong PLMX, cho thấy, các tế bào chứa kháng nguyên (đại thực bào, tương bào...) hiện diện nhiều  ở vùng khe mũi giữa, cuốn mũi giữa hơn là cuốn mũi dưới ở những BN PLMX.  

Đại thực bào tiết nhiều IL-Ib và TNKa có tác dụng điều chỉnh các phân tử bám dính trên biểu mô,  trên nội mạc, làm tập trung thêm tế bào viêm và tăng sự thoát mạch của tế bào này vào trong mô  đệm.  

Như vậy, sự hình thành polyp là hậu quả của sự tăng hoạt của hai loại tế bào chủ yếu trong polyp:  tế bào cấu trúc tạo cytokines và tế bào viêm tạo TNKa, IL-Ib...  3. Triệu chứng lâm sàng  

3.1. Triệu chứng cơ năng  

• Ngạt mũi tăng dần, mỗi bên hoặc hai bên.  

• Chảy nước mũi hoặc chảy dịch mũi sau hoặc cả hai.  

• Đau nhức vùng mặt hoặc đau đầu.

• Giảm ngửi hoặc mất ngửi, có thể đi kèm là ảnh hưởng đến chức năng vị giác         Rối loạn ngửi xảy ra sớm là đặc trưng của viêm mũi xoang mạn có tăng BCAT so với nhóm không  tăng BCAT.  

- Ngoài ra, BN có cảm giác căng tức mũi, mệt mỏi, giảm tập trung trong công việc, ngủ ngáy, khịt  khạc đờm buổi sáng, ho, hơi thở hôi….  

3.2. Đặc điểm nội soi  

- Giai đoạn đầu thấy niêm mạc cuốn giữa, khe mũi giữa phù nề, có thể thấy polyp nhỏ thường xuất  phát từ ngách giữa. Polyp có cuống hay không có cuống, có màu hồng nhạt, trắng trong hoặc hơi  vàng, mật độ mềm. Nếu có nhiều polyp thì chúng có hình dạng như chùm nho và có thể bít kín  hốc mũi. Dùng que thăm dò thấy polyp mềm, không đau, ít chảy máu.  

- Polyp vị trí thường ở 2 bên mũi. Polyp thường thường xuất phát chủ yếu từ khe giữa, xoang sàng  trước, cuốn giữa. Polyp khe trên, cuốn trên, khe bướm sàng ít gặp hơn, nếu polyp nhỏ, khu trú khó  quan sát dưới nội soi, và thường bị che lấp bởi những khối polyp từ khe giữa và cuốn giữa.  

- Polyp mũi một bên thường có kèm theo dị hình một bên, polyp đơn độc Killan hoặc polyp do  viêm xoang nấm dị ứng.  

- Ngoài ra có thể quan sát thấy dịch mủ hoặc dịch nhầy ở khe giữa hoặc khe trên cũng như các bất  thường giải phẫu như bất thường của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng hay vách ngăn mũi...  

- Phân độ polyp mũi: Meltzer phân độ polyp mũi thành 4 độ: I, II, III, IV

4. Triệu chứng cận lâm sàng  

4.1. Chẩn đoán hình ảnh  

Phim chụp CT scanner theo 3 bình diện axial, coronal, sagital không những cho phép nhận định  tình trạng tổn thương ở mũi xoang, mà còn cho phép đánh giá đầy đủ, chi tiết các cấu trúc giải  phẫu của hốc mũi tạo điều kiện lên kế hoạch phẫu thuật.  

- Hình ảnh viêm xoang: Trên phim có thể bắt gặp các hình ảnh như sau:  

• Lấp đầy xoang: toàn bộ xoang chứa tổ chức đồng nhất.

• Lấp một phần xoang: hình ảnh mức khí - dịch, hình ảnh mặt trời mọc.  

• Dầy niêm mạc toàn bộ: dầy niêm mạc xoang toàn bộ ví như hình ảnh cùi dừa.  

• Dày niêm mạc khu trú: một phần niêm mạc xoang dầy.  

• Các chất chứa trong khoang là dịch nhầy, mủ, niêm mạc thoái hóa hay polyp.

- Hình ảnh Polyp:  

- Polyp xuất hiện trên CLVT là những khối mô mềm, tỷ trọng đồng nhất, có bề mặt lồi từ niêm  mạc xoang, tạo với thành xoang góc nhọn hoặc góc tù. Trong hốc mũi, polyp nhìn thấy được là  những phần lồi ra ở phía dưới của khối mờ.  

- Trường hợp polyp có tỷ trọng cao hơn so với niêm mạc dầy xung quanh và chất tiết, làm cho  chúng có vẻ sáng hơn CLVT. Tuy nhiên dấu hiệu này có thể bị đảo ngược nếu chất tiết bị cô đặc.  

- Một vài trường hợp có thể thấy một cuống mỏng nối phần polyp với niêm mạc bề mặt.  

- Polyp không có tính chất ăn mòn xương, tuy nhiên trong một số trường hợp polyp có thể làm  biến đổi thành xoang như làm mỏng hoặc mất vách ngăn giữa các xoang sàng, đẩy vách mũi xoang  hoặc xương cuốn.  

- Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, polyp là khối không ngấmthuốc. Tuy nhiên niêm mạc xung  quanh có thể ngấm thuốc cản quang tạo nên hình ảnh viền tăng đậm độ mỏng, đều. Dấu hiệu này  giúp phân biệt với khối ngấm thuốc hoàn toàn của u không hoại tử hoặc khối ngấm thuốc không  đều của u hoại tử.  

- PLMX có tổn thương nấm (như trong viêm xoang dị ứng nấm): CLVT có dấu hiệu gợi ý hình  ảnh tăng mật độ cản quang giữa khối mờ. Thành xoang có thể bị biến đổi như giãn nở, đẩy dồn  thậm chí bị tiêu xương thành xoang.  

- Các dị hình khe giữa và hốc mũi.  

Dựa vào phim CLVT, có thể phát hiện những dị hình khe giữa và hốc mũi ảnh hưởng đến PHLN.  Nhưng dị hình này có thể không phát hiện được qua nội soi do bị che lấp bởi khối polyp.  

4.2. Mô bệnh học  

• Đại thể: Khối phù nề, bề mặt nhẵn sáng màu hoặc tím nhạt màu, mật độ mềm.  

• Vi thể: Có sự biến đổi ở các mức độ khác nhau của lớp niêm mạc biểu mô và lớp dưới niêm  mạc. Lớp niêm mạc biểu mô có thể còn cấu trúc trụ giả tầng có lông chuyển, nhưng thông thường  bị biến đổi sang dạng lát dẹt hoặc lát tầng, dày màng đáy. Lớp mô đệm dưới niêm mạc phù nề và  bị thâm nhiễm bởi các tế bào viêm, tế bào xơ, mạch máu và các tuyến có thể tăng hoạt động, giãn  ra thành nang.  

Tuỳ theo sự có mặt, ưu thế của các thành phần tế bào trong lớp dưới niêm mạc mà người ta phân  thành polyp BCAT và polyp không tăng BCAT.  

5. Chẩn đoán phân biệt.  

• U nhú đảo ngược.  

• U xơ mạch vòm mũi.  

• Thoát vị não- màng não vào hốc mũi.  

• U ác tính.  

6. Chẩn đoán xác định  

Chẩn đoán xác định: Theo EPOS 2020.

 - Thời gian: Triệu chứng kéo dài trên 12 tuần trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng dưới đây và phải có ít nhất 1 triệu chứng chính: Ngạt mũi, chảy mũi, đau nặng mặt, giảm hoặc mất ngửi.  

- Và có sự hiện diện của polyp mũi (qua nội soi và CĐHA).  

7. Điều trị.

Nguyên tắc  

• Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng.  

• Không có phương pháp chung cho tất cả BN, mà khác biệt tuỳ từng trường hợp.  

• Mục đích: giảm viêm niêm mạc, kiểm soát nhiễm trùng, tái lập hệ vận động lông chuyển.  

Nội khoa  

Kháng sinh  

Thuốc kháng sinh ngắn hạn có ít vai trò trong điều trị của polyp mũi ngoại trừ nhiễm trùng thứ cấp  do vi khuẩn. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh như macrolide hoặc doxycycline có thể được sử dụng,  chủ yếu cho các đặc tính kháng viêm của chúng, giống với nhiều loại thấy với corticosteroid.  Corticosteroid  

+ Đường toàn thân ngắn hạn  

Một đợt điều trị ngắn hạn (7-21 ngày) corticosteroid toàn thân, dẫn đến giảm phản ứng viêm, giảm  đáng kể tổng điểm triệu chứng và điểm số polyp mũi ở bệnh nhân VMXMT có polyp mũi.  

+ Tại mũi  

Có nhiều phương thức đưa thuốc vào mũi được khuyến cáo: xịt mũi, nhỏ mũi, rửa mũi, đặt thuốc  vào bông mũi… Trong đó thuốc xịt mũi thường xuyên được sử dụng nhất.  

Có các bằng chứng chất lượng cao cho thấy việc sử dụng thuốc corticosteroid xịt mũi lâu dài là  hiệu quả và an toàn để điều trị cho bệnh nhân có polyp. Chúng có tác động làm giảm các triệu  chứng mũi, làm giảm kích thước polyp mũi,ngăn ngừa tái phát polyp sau phẫu thuật, cải thiện chất  lượng cuộc sống. Corticosteroid mũi được dung nạp tốt, hầu hết các tác dụng phụ được báo cáo có  mức độ nghiêm trọng nhẹ đến trung bình. Có nhiều loại thuốc corticoid xịt mũi được sử dụng:  Benita, Mesaca, Adacast…  

Kháng histamin  

Thuốc làm giảm đáng kể tình trạng hắt hơi, sổ mũi và tắc nghẽn so với giả dược trong điều trị sau  phẫu thuật polyp tái phát, nhưng không ảnh hưởng đến kích thước polyp.  

Ở những bệnh nhân VMXMT có polyp mũi đồng thời kết hợp với dị ứng mũi thuốc kháng histamin  có thể được chỉ định.  

Thuốc co mạch  

Việc sử dụng thuốc co mạch tại chỗ để giảm phù nề niêm mạc bằng cách gây co mạch. Tuy nhiên,  sử dụng kéo dài có thể dẫn đến viêm mũi và ngạt mũi khi ngừng sử dụng.  

Sử dụng thuốc co mạch không cải thiện đến kích thước polyp mũi.  

Xịt rửa mũi  

Xịt rửa mũi là phương thức điều trị phổ biến, hiệu quả trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính có  polyp.  

Xịt rửa mũi đem lại nhiều lợi ích bao gồm:  

• Loại bỏ làm sạch dịch nhầy dư thừa.  

• Loại bỏ các tác nhân môi trường như bụi bẩn dị nguyên.  

• Hỗ trợ thanh thải niêm mạc.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh xịt rửa mũi cải thiện triệu chứng, điểm nội soi, điểm CLVT, cải  thiện chất lượng cuộc sống.  

Có thể dùng các loại nước muối biển sâu để xịt rửa mũi: Xisat, xypenat.  

Điều trị sinh học  

VMX mạn tính polyp mũi 2 bên tái phát sau phẫu thuật và cần thêm ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn  sau:  

+ Type 2: BCAT trong mô ≥ 10/hpf hoặc BCAT trong máu ≥ 250 hoặc IgE ≥100.  

+ Cần corticoid toàn thân hoặc chống chỉ định steroids toàn thân: cần dùng ≥ 2 đợt/năm hoặc liều  thấp kéo dài > 3 tháng.  

+ Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống: SNOT-22 ≥ 40.  + Mất ngửi.  + Phối hợp hen phế quản: cần dùng corticosteroids dạng hít thường xuyên.  

Ngoại khoa  

Mục đích:  

• Lấy hết khối polyp.  

• Mở rộng các xoang tổn thương phục hồi lại sự thông khí và dẫn lưu mũi xoang.  

• Tạo lối đưa thuốc vào tại chỗ.  

Chỉ định:  

• Polyp đơn độc Killian, polyp trong viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS).  

• Điều trị nội khoa tích cực từ 6-12 tuần không đạt hiệu quả, điểm SNOT-22≥20.  

• Có các biến chứng.  

Các loại phẫu thuật:  

• Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu.

• Mở xoang hàm.  

• Mở xoang sàng – hàm.  

• Mở xoang sàng hàm trán bướm.