Tóm tắt Quy trình Lâm sàng

1.   Nghi ngờ LPRD -> Đánh giá bằng RSI (>13) & RFS (>7).

2.   Chẩn đoán không chắc chắn / Kháng trị ban đầu -> Giám sát Trở kháng - pH Đa kênh Hầu họng - Thực quản (HEMII-pH) 24 giờ (tiêu chuẩn vàng).

3.   Điều trị Thử nghiệm (1 tháng) -> Chế độ ăn + Lối sống + Alginates.

4.   Điều trị Xác định -> Cá nhân hóa dựa trên kết quả HEMII-pH:

o  Trào ngược không axit/axit yếu: Ưu tiên Alginates, chế độ ăn kiêng.

o  Trào ngược axit/GERD đồng thời: Cân nhắc PPIs.

5.   LPRD Kháng trị -> Đánh giá lại chẩn đoán, tuân thủ, yếu tố tâm lý. Xem xét phẫu thuật nếu có bằng chứng khách quan.

I. Định Nghĩa

Hướng dẫn này nhằm cung cấp một khuôn khổ toàn diện, dựa trên bằng chứng cho các chuyên gia   y   tế   trong   việc   chẩn   đoán   và   điều   trị   Bệnh   Trào   Ngược   Thanh   Quản   -   Hầu (Laryngopharyngeal Reflux Disease - LPRD). Do các biểu hiện lâm sàng đa dạng và sự chồng chéo triệu chứng với các bệnh lý khác, việc chẩn đoán và điều trị LPRD có thể gặp nhiều thách thức. Mục tiêu của tài liệu này là tiêu chuẩn hóa quy trình chăm sóc, từ chẩn đoán đến điều trị, nhằm cải thiện kết quả và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Định nghĩa LPRD

Theo Đồng thuận của Liên đoàn Quốc tế các Hiệp hội Tai Mũi Họng (IFOS) tại Dubai, Bệnh Trào Ngược Thanh Quản - Hầu (LPRD) được định nghĩa là một bệnh lý của đường hô hấp- tiêu hóa trên do tác động trực tiếp và/hoặc gián tiếp của dịch vị dạ dày-tá tràng trào ngược, gây ra những thay đổi về hình thái và/hoặc thần kinh ở đường hô hấp-tiêu hóa trên.

LPRD còn được biết đến với nhiều thuật ngữ đồng nghĩa khác nhau, bao gồm:

l  Trào ngược thầm lặng (silent reflux)

l  Trào ngược hầu-thanh quản

l  Trào ngược ngoài thực quản

l  Trào ngược hô hấp

l  Trào ngược gần

Phân biệt LPRD và GERD

Mặc dù cǎ LPRD và Bệnh Trào ngược Dạ Dày - thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) đều bắt nguồn từ sự trào ngược dịch vị dạ dày, chúng là hai thực thể lâm sàng riêng biệt với các cơ chế, triệu chứng và phuơng pháp điều trị khác nhau. Việc phân biệt rõ ràng giũa hai bệnh lý này là rất quan trọng đê có chẩn đoán chính xác.

Vai trò của Pepsin trong Sinh lý bệnh

Tác nhân gây tổn thương chính trong LPRD không chỉ là axit mà còn là pepsin, một enzyme tiêu hóa protein do các tế bào chính của dạ dày tiết ra. Khi dịch vị trào ngược  lên đường hô hấp-tiêu hóa trên, pepsin có thê bám vào các mô ở thanh quản và hầu họng.

Cơ chế hoạt động của pepsin có ý nghĩa quan trọng đối với việc điều trị:

•     Hoạt hóa:  Pepsin  không  hoạt  động  ở  môi  trường  trung  tính  nhưng  có  thê  được tái hoạt hóa khi tiếp xúc vói môi trường axit. Bất kỳ thực phẩm hoăc đồ uống nào có độ pH dưới 6.5 cũng có thê "đánh thức" các phân tử pepsin đang bám dính trong họng, khiến chúng tiếp tục gây tổn thuơng mô .

•     Bất hoạt: Pepsin chỉ bị bất hoạt vĩnh viễn ở môi trường kiềm mạnh, thường được cháp nhận là ở độ pH trên 8.0, măc dù một só nghiên cứu cho thấy điểm bất hoạt có thê cao hơn một chút. Điều này giǎi thích tại sao các liệu pháp không chỉ tập trung vào việc giǎm axit mà còn cần trung hòa môi trường tại họng (ví dụ: sở dụng nuóc kiềm) là một chiến lược điều trị hiệu quả .

Việc hiểu rõ các đặc điểm riêng biệt này của LPRD, đặc biệt là vai trò của pepsin, là nền tảng để tiếp cận chẩn đoán một cách chính xác, điều sẽ được thảo luận chi tiết trong phần tiếp theo.

II.Triệu Chứng Lâm sàng và Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán LPRD gặp nhiều thách thức do các triệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu và có thể chồng chéo với nhiều bệnh lý khác của đường hô hấp trên như viêm mũi dị ứng hoặc viêm xoang. Do đó, một phương pháp tiếp cận có hệ thống, kết hợp  giữa đánh giá triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu thực thể qua nội soi và các xét nghiệm khách quan, là cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

Đánh giá Triệu chứng Chủ quan

Chỉ số Triệu chứng Trào ngược (Reflux Symptom Index - RSI) là một công cụ tự đánh giá gồm 9 câu hỏi, đã được xác thực, dùng để lượng hóa mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng LPRD. Bệnh nhân sẽ cho điểm mỗi triệu chứng từ 0 (không có vấn đề) đến 5 (vấn đề nghiêm trọng) dựa trên trải nghiệm của họ trong tháng qua.

Các mục của thang điểm RSI bao gồm:

1.  Khàn tiếng hoặc có vấn đề về giọng nói.

2.  Hắng giọng.

3.  Đờm nhiều trong cổ họng hoặc chảy dịch mũi sau.

4.  Khó nuốt thức ăn, chất lỏng hoặc thuốc.

5.  Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm xuống.

6.  Khó thở hoặc các cơn nghẹn.

7.  Ho khó chịu, phiền toái.

8.  Cảm giác có vật gì đó vướng trong cổ họng (cảm giác vướng họng).

9.  Ợ nóng, đau ngực, khó tiêu hoặc trào ngược dịch dạ dày.

Tổng điểm RSI > 13 được xem là bất thường và gợi ý khả năng mắc LPRD.

Đánh giá Dấu hiệu Thực thể qua Nội soi

Điểm số Dấu hiệu Trào ngược (Reflux Finding Score - RFS) là một công cụ lâm sàng được sử dụng bởi bác sĩ tai mũi họng để đánh giá các dấu hiệu thực thể của LPRD qua nội soi thanh quản. Công cụ này chấm điểm 8 dấu hiệu khác nhau, với tổng điểm tối đa là 26.

Mặc dù chỉ riêng nội soi thanh quản là không đủ để chẩn đoán xác định LPRD, các dấu hiệu như phù nề mép sau, phù nề và đỏ dây thanh/sụn phễu, và đọng nhầy đặc trong thanh quản có thể hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán lâm sàng. Một điểm RFS > 7 được xem là gợi ý LPRD.

Các Phương pháp chẩn đoán khách quan

Giám  sát  Trở kháng  - pH Đa  kênh  Hầu họng  -  thực  quản  (Hypopharyngeal- Esophageal Multichannel Intraluminal Impedance-pH - HEMII-pH/MII-pH): Giám sát Trở kháng-pH đa kênh trong 24 giờ ở thực quản và hầu họng được công nhận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định LPRD.

Phương pháp này sử dụng một ống thông mỏng, linh hoạt được đưa qua mũi vào thực quản và hầu họng, có các cảm biến để:

l  Phát hiện các loại trào ngược khác nhau (axit, axit yếu, và kiềm/không axit).

l  Xác định sự hiện diện của trào ngược cột đầy đủ (full column reflux), tức là dịch vị đã đi hết chiều dài thực quản để lên đến hầu họng.

Theo Đồng thuận Châu Âu, tiêu chí chẩn đoán xác định LPRD là có nhiều hơn 1 đợt trào ngược hàu họng trong khoảng thời gian giám sát 24 giờ .

Các Kỹ thuật Giám sát thay thế

Mặc dù HEMII-pH là tiêu chuẩn vàng, các phương pháp khác cũng được sử dụng nhưng có những hạn chế nhất định.

•     Giám sát pH hầu họng (Restech): Đây là một phương pháp thay thế để đo pH tại hầu họng. Tuy nhiên, một hạn chế lớn của nó là thiếu cảm biến ở thực quản, khiến việc phân biệt một sự kiện trào ngược thực sự với các sự kiện dương tính  giả (ví dụ: do thay đổi pH từ thức ăn hoặc đồ uống) trở nên khó khăn.

•     Viên nang Bravo không dây: Phương pháp này đo lường mức độ phơi nhiễm axit trong thực quản trong 48-96 giờ, giúp bệnh nhân thoải mái hơn. Tuy nhiên, nó chỉ có thể phát hiện các đợt trào ngược axit (pH < 4) và không thể phát hiện các đợt trào ngược axit yếu hoặc kiềm, vốn rất phổ biến trong LPRD.

•     Đo pH kép thực quản: Phương pháp này sử dụng hai cảm biến pH, một ở thực quản xa và một ở thực quản gần. Tuy nhiên, nó không đủ để chẩn đoán LPRD vì thiếu cảm biến trực tiếp tại hầu họng, nơi các triệu chứng LPRD biểu hiện.

Xét nghiệm Pepsin trong nước bọt (Peptest)

Đây là một xét nghiệm không xâm lấn, hữu ích như một công cụ sàng lọc. Pepsin là một enzyme chỉ được sản xuất trong dạ dày. Do đó, sự hiện diện của pepsin trong nước bọt có khả năng cao cho thấy bệnh nhân bị trào ngược dịch vị lên đến hầu họng, tức là LPRD. Tuy nhiên, kết quả âm tính không loại trừ hoàn toàn chẩn đoán vì có thể xảy ra trường hợp âm tính giả .

Điều trį Thử nghiệm theo Kinh nghiệm (Empirical Trial)

Khi các phương pháp chẩn đoán khách quan không có sẵn hoặc không khả thi, một đợt điều trị thử nghiệm có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán thay thế . Theo Đồng thuận Châu Âu, một đợt thử nghiệm hiệu quả nên bao gồm:

l  Chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt.

l  Thay đổi lối sống.

l  Sử dụng thuốc bao phủ cả trào ngược axit và không axit, ví dụ như alginates.

Đợt thử nghiệm này nên kéo dài tối thiểu một tháng. Nếu bệnh nhân có phản ứng tích cực với điều trị (giảm triệu chứng), chẩn đoán LPRD được củng cố .

Một khi chẩn đoán LPRD được xác định hoặc nghi ngờ cao, một chiến lược điều trị đa phương diện nên được bắt đầu để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài.

III.  Điều trį

Việc điều trị LPRD hiệu quả đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa diện và cá nhân hóa, trong đó thay đổi chế độ ăn và lối sống đóng vai trò nền tảng. Các can thiệp dược lý và phẫu thuật thường được dành cho những trường hợp không đáp ứng với các biện pháp ban đầu hoặc có các triệu chứng kháng trị .

3.1 Thay đổi chế độ ăn và lối sống (Nền tảng điều trį)

Đây là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong việc quản lý LPRD. Mục tiêu kép của chế độ ăn này là vừa tránh các chất trực tiếp gây giãn cơ thắt thực quản, vừa hạn chế các thực phẩm có tính axit (pH < 6.5) có thể tái kích hoạt enzyme pepsin gây hại đã bám dính trong niêm mạc họng- thanh quản.

Chế độ ăn

Chế độ ăn uống cho bệnh nhân LPRD tập trung vào việc tránh các thực phẩm có tính axit và các chất làm giãn cơ thắt thực quản dưới, đồng thời ưu tiên các thực phẩm  có tính kiềm hoặc trung tính.

một nghiên cứu của Zalvan và cộng sự đă chỉ ra rằng một chế độ ăn chủ yếu dựa trên thực  vật, kết hợp vói nước kiềm, có hiệu quả tuơng đuơng vói việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong việc cải thiện các triệu chứng LPR.

Thay đổi lối sống

Các điều chỉnh trong thói quen sinh hoạt hàng ngày có thê làm giảm đáng kể tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt trào ngược.

•     Giảm cân: Nếu bệnh nhân thừa cân hoăc béo phì, việc giảm cân có thê làm giảm áp lực lên bụng, từ đó giảm trào ngược.

•     Ngưng hút thuóc: Hút thuốc làm giảm truơng lực cơ thắt thực quản dưới và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày.  100% nguòi hút thuốc đều bị bệnh trào ngược ở một mức độ nào đó .

•     Thời gian bữa ăn: Tránh ăn trong vòng 2-3 giờ truóc khi đi ngủ để dạ dày có đủ thòi gian tiêu hóa thức ăn.

•     Tư thế ngủ: Nếu có các triệu chứng GERD về đêm, hăy nâng cao đầu giuòng khoǎng 10-15 cm để trọng lực giúp giữ axit trong dạ dày.

•     Trang phục: Măc quần áo rộng rãi, tránh măc quàn áo chật hoăc thắt lung quá chặt vì chúng làm tăng áp lực lên vùng bụng.

•     tập thể dục: Tránh các bài tập làm tăng áp lực ổ bụng như gập bụng hoăc nâng tạ quá năng.

3.2 Điều trį bằng Thuốc

Alginates và Antacids

•     Cơ chế: Alginates (ví dụ: Ebysta) hoạt động bằng cách tạo ra một "bè" vật lý nổi trên bề măt dịch vị dạ dày. Rào cản này ngăn chặn cả axit và pepsin trào ngược lên thực quản và họng. Antacids giúp trung hòa axit dạ dày.

•     Vai trò: dựa trên Đồng thuận Châu Âu, alginates và antacids được khuyến nghị  là liệu pháp ban đầu, đăc biệt trong các thử nghiệm điều trị theo kinh nghiệm. Chúng có hiệu quả đối với cả trào ngược axit và không axit, là loại trào ngược phổ biến trong LPRD.

Thuốc ức chế Bơm Proton (PPIs)

•     Cơ chế: PPIs (ví dụ: Omeprazole, Esomeprazole) là nhóm thuóc ức chế axit mạnh, hoạt động bàng cách ngăn chăn các bơm proton trong tế bào thành dạ dày sản  xuất axit.

•     Vai trò và Hạn chế: Hiệu quǎ của PPIs trong LPRD đơn thuần vẫn còn gây tranh cãi, một thực tế được giǎi thích trực tiếp bởi sinh lý bệnh của LPRD, nơi phàn lón các đợt trào ngược được xác định qua HEMII-pH là axit yếu hoăc kiềm, vón không bị ǎnh huởng bởi PPIs. Theo Đòng thuận Châu Âu, việc sở dụng PPIs nên được dành cho những bệnh nhân có bằng chứng khách quan về LPRD do axit và/hoặc có bệnh GERD đồng thời.

•     Rủi ro khi sử dụng lâu dài: Việc sử dụng PPI kéo dài có thể liên quan đến một số nguy cơ tiềm ẩn:

o  Giảm hấp thu Vitamin B12, magiê và canxi.

o  Tăng nguy cơ nhiễm trùng đường ruột như Clostridium difficile.

o  Tăng nguy cơ viêm phổi.

o  Các mối liên quan đến bệnh thận mãn tính và sa sút trí tuệ (cần thêm nghiên cứu).

Thuóc chẹn H2

Thuốc chẹn H2 (ví dụ: Famotidine) là một lựa chọn khác để giảm sản xuất axit. Chúng hoạt động bằng cách ngăn chặn tín hiệu histamine kích thích tế bào thành dạ dày, nhưng kém hiệu quả hơn so với PPIs.

3.3 Can thiệp tâm lý - Xã hội

Căng thẳng, lo âu và trầm cảm có mối liên hệ mật thiết với các triệu chứng LPRD dai dẳng. Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ do căng thẳng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng trào ngược và tăng độ nhạy cảm của niêm mạc họng. Do đó, việc tích hợp các can thiệp tâm lý xã hội có thể đóng vai trò quan trọng như một phương pháp điều trị bổ trợ .

•     Liệu pháp nhận thức Hành vi (CBT): Giúp bệnh nhân nhận diện và thay đổi các suy nghĩ, hành vi tiêu cực liên quan đến triệu chứng.

•     Giảm căng thẳng dựa trên Chánh niệm (MBSR): Dạy các kỹ thuật thiền định và chánh niệm để giảm căng thẳng và cải thiện khả năng đối phó với triệu chứng.

Bằng chứng cho thấy các can thiệp này có thể cải thiện đáng kể việc giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân LPRD.

IV. Kết luận và Khuyến nghị

Bệnh Trào Ngược Thanh Quản - Hầu (LPRD) là một thực thể lâm sàng phức tạp và riêng biệt với bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) kinh điển. Việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả LPRD đòi hỏi một cách tiếp cận đa diện, phù hợp với từng bệnh nhân, thay vì một phác đồ cứng nhắc. Hướng dẫn này đã tổng hợp các bằng chứng hiện tại để đưa ra một khuôn khổ thực hành, nhấn mạnh vai trò trung tâm của việc thay đổi lối sống và chế độ ăn, đồng thời sử dụng các công cụ chẩn đoán và thuốc men một cách hợp lý .

Dưới đây là các khuyến nghị chính dành cho thực hành lâm sàng:

•     Ưu tiên thay đổi lối sống và Chế độ ăn: Đây phải luôn là nền tảng của mọi kế hoạch điều trị LPRD. Việc giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn ít axit, kiêng các chất kích thích và điều chỉnh thói quen sinh hoạt là bước can thiệp hiệu quả, an toàn  và chi phí thấp nhất.

•     Sử dụng HEMII-pH làm Tiêu chuẩn Vàng: Khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm, nên sử dụng giám sát trở kháng-pH đa kênh thực quản-hầu họng (HEMII-pH). Đây là công cụ khách quan tốt nhất để xác nhận chẩn đoán, phân loại loại trào ngược (axit/không axit) và hướng dẫn lựa chọn điều trị phù hợp.

•     Cá nhân hóa Điều trį bằng Thuóc: Tránh việc sử dụng PPI một cách thường quy cho mọi bệnh nhân LPRD. Việc lựa chọn thuốc nên được điều chỉnh dựa trên hồ sơ trào ngược của bệnh nhân. Alginates và antacids là lựa chọn hàng đầu cho  các thử nghiệm theo kinh nghiệm và các trường hợp trào ngược không axit, trong khi PPI nên được dành riêng cho những bệnh nhân có bằng chứng về trào ngược axit hoặc GERD đồng thời.

•     Xem xét Yếu tó Tâm lý - Xã hội: Tích hợp việc sàng lọc và điều trị các yếu tố như căng thẳng và lo âu vào quy trình chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là trong các trường hợp kháng trị . Các can thiệp như liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm (MBSR) có thể là những công cụ hỗ trợ quý giá .

•     Thực hiŝn giảm liều Thuóc có Hệ thóng: Tránh sử dụng thuốc, đặc biệt là PPIs, lâu dài một cách không cần thiết. Khi các triệu chứng đã được kiểm soát, hãy chủ động tuân theo một kế hoạch giảm liều có cấu trúc để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ, chi phí và sự phụ thuộc vào thuốc.