I. Tổng quan

Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm liên quan đến mũi và xoang cạnh mũi, kéo dài hơn 12 tuần. Có thể chia thành ba loại: viêm mũi xoang kèm polyp mũi, không kèm polyp mũi và viêm mũi xoang do nấm dị ứng.

II. Dịch tễ học

Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và là lý do phổ biến thứ năm khiến bệnh nhân được kê đơn kháng sinh.

III. Sinh lý bệnh

Các xoang cho phép không khí được lọc trong quá trình hô hấp. Để lọc và đẩy các tác nhân gây hại ra ngoài, các xoang cần được dẫn lưu. Viêm mạn tính gây tắc nghẽn mũi, cản trở lưu thông và giảm nồng độ oxy. Điều này tạo điều kiện cho vi khuẩn tích tụ. Polyps, tình trạng rối loạn chức năng lông chuyển và bất thường cấu trúc mũi xoang có thể làm trầm trọng thêm quá trình xảy ra bệnh lý này.

IV. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định

Viêm mũi xoang mạn tính được chẩn đoán khi có ít nhất hai trong bốn triệu chứng sau và kéo dài hơn 12 tuần: (1) chảy dịch mủ, (2) đau mặt và/hoặc đau răng, (3) nghẹt mũi, (4) giảm khứu giác.

2. Chẩn đoán phân biệt: hen phế quản, khối u xoang, nhiễm trùng khoang miệng, u nhú mũi xoang.

3. Biến chứng: Viêm túi lệ, viêm mô tế bào/abces hốc mắt, huyết khối xoang hang.

V. Điều trị

1. Giảm tiếp xúc dị nguyên

2. Rửa mũi bằng nước muối sinh lý

Rửa mũi bằng nước muối sinh lý có khả năng làm sạch niêm mạc mũi, giúp loại bỏ dịch tiết, giảm chảy dịch mũi sau và rửa sạch các chất gây dị ứng, kích ứng. Có thể sử dụng ngay trước khi dùng các thuốc xịt mũi khác. Tần suất rửa mũi phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng.

Các nghiên cứu cho thấy đây là một liệu pháp bổ trợ hiệu quả trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính.

3. Corticosteroid tại chỗ

Hiệu quả

Corticosteroid tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt trong việc giảm viêm, kiểm soát triệu chứng và phục hồi chức năng khứu giác. Nhờ khả năng làm giảm đáng kể tình trạng viêm do bạch cầu ái toan và thay đổi kích thước polyp mũi, sử dụng corticosteroid trước phẫu thuật tạo nhiều thuận lợi cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật.

Do đó đây thường là liệu pháp điều trị đầu tay, đặc biệt với viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi, đóng vai trò không thể thiếu trong chăm sóc trước và sau phẫu thuật mũi xoang. Ngoài ra, viêm mũi xoang mạn tính cũng là một trong các bệnh đồng mắc của hen phế quản. Do đó việc sử dụng corticosteroid để kiểm soát triệu chứng của bệnh đồng thời cũng hữu ích trong việc ngăn ngừa các đợt cấp của hen phế quản và giảm gánh nặng bệnh tật.

Sinh khả dụng

Các corticosteroids thế hệ thứ hai (mometasone furoate, fluticasone furoate, fluticasone propionate, ciclesonide, betamethasone natri phosphat) có tính ưa dầu và kém tan trong nước.

Trong đó mometasone là corticosteroids có tính ưa dầu nhất, kế đến là fluticasone, beclomethasone, budesonide và triamcinolone. Nhờ tính chất này, thuốc được hấp thu và giữ lại nhiều hơn ở niêm mạc mũi. Ngoài ra, sinh khả dụng toàn thân của corticosteroids thế hệ thứ hai thấp hơn nhiều so với thế hệ thứ nhất do đó giảm thiểu được tác dụng phụ toàn thân của thuốc.

Tính an toàn và tác dụng phụ

Tác dụng phụ hay gặp là chảy máu cam. Tỷ lệ gặp tác dụng phụ này sẽ tăng lên nếu kỹ thuật xịt của bệnh nhân kém, làm xịt thuốc vào vách ngăn mũi dẫn đến chấn thương niêm mạc mũi.

Việc sử dụng các thuốc corticosteroids tại chỗ thế hệ thứ hai trong thời gian dài đã được chứng minh không làm tăng áp suất nội nhãn, đục thủy tinh thể hay teo niêm mạc xoang mũi. Nếu sử dụng trong thời gian ngắn, các thuốc này không làm ảnh hưởng đến trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận ở cả người lớn và trẻ em. Tuy nhiên không nên sử dụng quá hai đường dùng corticosteroids (uống, xịt, rửa, hít) một lúc để tránh suy thượng thận và các tác dụng phụ khác.

Liều lượng và thời gian điều trị

Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa liều thấp và liều cao corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính. Tuy nhiên, có báo cáo cho rằng liều cao có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như chảy máu cam.

Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ trong thời gian dài nhìn chung là an toàn. Tuy nhiên cần theo dõi cẩn thận để tránh các tác dụng phụ tiềm ẩn như suy thượng thận, ức chế tăng trưởng ở trẻ em và các tác dụng phụ khác.

Thời gian điều trị tùy theo mức độ của triệu chứng, nhu cầu của bệnh nhân. Nên đánh giá thường xuyên để điều chỉnh liều lượng và thời gian sử dụng thuốc.

Khuyến cáo

Các khuyến cáo sau có thể giúp tối ưu hóa hiệu quả của xịt mũi và cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân:

- Nên sử dụng các chế phẩm với liều dùng một lần mỗi ngày để cải thiện sự tuân thủ như: fluticasone propionate, fluticasone furoate, mometasone furoate, budesonide, triamcinolone acetonide. Hầu hết các thuốc trên được sử dụng 1-2 lần mỗi ngày, xịt 1-2 lần vào mỗi bên mũi.

- Nếu có chất nhầy hoặc đóng vảy, nên làm sạch mũi bằng nước muối sinh lý trước khi dùng glucocorticoid xịt mũi.

- Tư thế đầu khi xịt nên hướng xuống dưới vì ngửa đầu ra sau làm thuốc tràn vào cổ họng. Nên hướng đầu chai xịt về phía tai cùng bên (hướng ra thành ngoài của hốc mũi) để tránh xịt trực tiếp vào vách ngăn mũi, giúp giảm kích ứng và tác dụng phụ chảy máu cam.

4. Kháng sinh

Sinh lý bệnh của viêm mũi xoang mạn tính chủ yếu liên quan đến các thay đổi viêm phức tạp hơn là tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng. Vì thế mục tiêu chính của việc quản lý viêm mũi xoang mạn tính là kiểm soát tình trạng viêm dẫn đến tắc nghẽn và giảm thiểu khả năng nhiễm trùng. Mặc dù vậy, bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính dễ bị nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn vì dẫn lưu xoang kém. Trong các trường hợp này, kháng sinh là điều trị cần thiết. Nên nội soi lấy chất nhầy mủ từ xoang để nuôi cấy, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Không nên dùng tăm bông mũi để lấy dịch mũi nuôi cấy vì dịch này không bao gồm thành phần trong xoang. Nếu không thể nội soi, nên lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, ngoại trừ các trường hợp sau:

- Điều trị kháng sinh thất bại với phác đồ tương tự trong thời gian gần đây.

- Tiền sử nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), vi khuẩn gram âm hoặc vi khuẩn kháng thuốc cao khác.

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng có nguy cơ cao bị viêm mũi xoang do nấm.

Những bệnh nhân này nên nội soi mũi xoang để lấy mẫu nuôi cấy.

5. Corticosteroid đường uống

Việc sử dụng corticosteroids tại chỗ được ưu tiên hơn đường uống để giảm tác dụng phụ toàn thân như suy thượng thận, loét dạ dày, tăng nhãn áp, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, loãng xương, chậm phát triển ở trẻ em...

6. Giảm sung huyết

Có thể được sử dụng để giảm triệu chứng, tuy nhiên chưa có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc giảm sung huyết trong điều trị viêm xoang mạn tính.

7. Kháng histamin

Chỉ nên sử dụng khi nghi ngờ có tác nhân gây dị ứng.

8. Phẫu thuật

Nên cân nhắc phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng corticosteroids đường uống hơn 21 ngày, hoặc 3 đợt ngắn, mỗi đợt 6-10 ngày trong 1 năm để kiểm soát viêm mũi xoang mạn tính.

9. Quản lý đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính

Đợt cấp tính của viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng xảy ra phổ biến, liên quan đến nhiễm trùng và tình trạng kiểm soát bệnh kém. Kháng sinh thường được kê đơn trong đợt cấp, tuy nhiên bằng chứng ủng hộ ở mức độ thấp. Các chuyên gia không đưa ra khuyến nghị nào về việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp này do thiếu bằng chứng. Đây là điểm khác so với các hướng dẫn trước đây.

Corticosteroids đường uống đã được chứng minh làm giảm kích thước polyp và các triệu chứng trong đợt cấp tuy nhiên thiếu bằng chứng hỗ trợ. Do các phương pháp trên chưa được chứng minh hiệu quả, phương pháp điều trị chính vẫn là nước muối sinh lý rửa mũi và corticosteroids tại chỗ để kiểm soát bệnh và ngăn ngừa đợt cấp.

VI. Kết luận

Mặc dù corticosteroid tại chỗ là nền tảng trong điều trị viêm mũi xoang dị ứng, điều quan trọng là xem xét và đánh giá đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân và cân nhắc các tác dụng phụ tiềm ẩn khi chỉ định điều trị. Việc sử dụng các liệu pháp bổ trợ như rửa mũi bằng nước muối sinh lý có thể nâng cao hiệu quả điều trị và sự tuân thủ của bệnh nhân. Hiện nay, nhiều liệu pháp tại chỗ và toàn thân được kết hợp theo nhiều cách khác nhau trong phác đồ điều trị, tùy thuộc vào phân nhóm và mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàng.