Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (angiotensin II receptor blockers – ARBs) được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp và đóng vai trò quan trọng trong quản lý một số bệnh lý tim mạch và thận. Mặc dù tất cả các ARB đều có cơ chế tác dụng chính là ức chế thụ thể angiotensin II type 1 (AT1), các thuốc trong nhóm vẫn có sự khác biệt về đặc tính dược động học, hiệu quả hạ huyết áp và bằng chứng về kết cục lâm sàng. Hiểu rõ những khác biệt này giúp bác sĩ cá thể hóa điều trị dựa trên đặc điểm bệnh lý và mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân.

1. Vì sao các thuốc ARB có sự  khác biệt?

Hiệu lực hạ huyết áp. Các ARB khác nhau về đặc tính gắn kết thụ thể, mối tương quan giữa liều và đáp ứng, cũng như thời gian tác dụng. Một số nghiên cứu so sánh cho thấy olmesartan, irbesartan và telmisartan có thể làm giảm huyết áp nhiều hơn losartan ở một số mức liều thường được nghiên cứu. Tuy nhiên, sự khác biệt này còn phụ thuộc vào liều thuốc, huyết áp ban đầu, thiết kế nghiên cứu và thời gian điều trị. Không có bảng xếp hạng hiệu lực nào có thể áp dụng tuyệt đối cho tất cả bệnh nhân.

Thời gian bán thải và thời gian tác dụng. Telmisartan có thời gian bán thải tương đối dài, khoảng 24 giờ, trong khi olmesartan cũng duy trì tác dụng hạ huyết áp kéo dài. Losartan có thời gian bán thải của thuốc mẹ ngắn hơn, nhưng chất chuyển hóa có hoạt tính đóng góp đáng kể vào tác dụng điều trị tổng thể. Các ARB tác dụng kéo dài có thể thuận tiện khi dùng một lần mỗi ngày, nhưng phác đồ tối ưu cần được xác định dựa trên đáp ứng huyết áp và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Chuyển hóa và tương tác thuốc. Losartan được chuyển hóa chủ yếu qua CYP2C9, với sự tham gia của CYP3A4, để tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Sự khác biệt về con đường chuyển hóa và thải trừ giữa các ARB có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tương tác thuốc và mức độ phù hợp với từng bệnh nhân

Bằng chứng về kết cục lâm sàng. Mức độ bằng chứng về lợi ích trên tim mạch và thận khác nhau giữa các ARB. Candesartan và valsartan có bằng chứng lâm sàng đáng kể trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Irbesartan và losartan có vai trò đã được xác lập trong bệnh thận do đái tháo đường, đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm albumin niệu.

2. Lựa chọn ARB theo đặc điểm bệnh nhân

Tăng huyết áp kèm bệnh gút hoặc tăng acid uric máu. Losartan có đặc điểm khác biệt so với các ARB khác nhờ tác dụng tăng thải acid uric qua thận, từ đó có thể làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh. Đặc tính tăng thải urat này khiến losartan trở thành lựa chọn hấp dẫn ở bệnh nhân tăng huyết áp đồng mắc bệnh gút, nếu không có chống chỉ định. Tuy nhiên, losartan không thay thế cho điều trị hạ urat khi bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc này.

Tăng huyết áp về đêm. Telmisartan và olmesartan có tác dụng hạ huyết áp kéo dài, có thể hữu ích khi cần kiểm soát huyết áp ổn định trong 24 giờ. Tuy nhiên, tăng huyết áp về đêm nên được đánh giá bằng phương pháp theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) khi có điều kiện. Việc dùng thuốc vào buổi tối có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân, nhưng không phải là lựa chọn bắt buộc cho tất cả mọi người. Thời điểm dùng thuốc cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm huyết áp, khả năng dung nạp và mức độ tuân thủ điều trị.

Bệnh thận do đái tháo đường. Irbesartan và losartan có bằng chứng hỗ trợ tác dụng bảo vệ thận ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường. Cần theo dõi creatinine huyết thanh và kali máu sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều. Không nên phối hợp thường quy ARB với thuốc ức chế men chuyển (ACEI), vì việc ức chế kép hệ renin–angiotensin làm tăng nguy cơ tác dụng bất lợi, bao gồm tăng kali máu và tổn thương thận cấp.

Suy tim phân suất tống máu giảm. Candesartan và valsartan là những lựa chọn có bằng chứng ở một số bệnh nhân HFrEF. Tuy nhiên, thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI) thường được ưu tiên khi có chỉ định và bệnh nhân dung nạp được. ARB có thể phù hợp khi ARNI hoặc ACEI không thể sử dụng, tùy từng hoàn cảnh lâm sàng.

3. So sánh thực hành các ARB thường dùng

* Losartan: Đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân tăng huyết áp đồng mắc bệnh gút hoặc tăng acid uric máu; đồng thời có bằng chứng về lợi ích trên thận ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường.

* Valsartan: Là lựa chọn đã được nghiên cứu trong suy tim phân suất tống máu giảm và tăng huyết áp.

* Candesartan: Có bằng chứng lâm sàng trong HFrEF và hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp.

* Telmisartan: Có thời gian bán thải dài, thuận tiện khi dùng một lần mỗi ngày; đồng thời có hoạt tính một phần trên thụ thể PPAR-γ, mặc dù ý nghĩa lâm sàng của đặc tính này vẫn chưa được xác định đầy đủ.

* Irbesartan: Là lựa chọn quan trọng trong điều trị tăng huyết áp và bệnh thận do đái tháo đường, đặc biệt ở bệnh nhân có albumin niệu.

* Olmesartan: Có hiệu quả hạ huyết áp và tác dụng kéo dài, phù hợp với chế độ dùng một lần mỗi ngày. Hiếm gặp, thuốc có thể gây bệnh lý đường ruột dạng giống bệnh sprue.

4. Những điểm cần ghi nhớ trong thực hành lâm sàng

Các ARB thuộc cùng một nhóm thuốc nhưng không thể thay thế cho nhau theo tỷ lệ liều milligram tương đương. Việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc mức độ hạ huyết áp mong muốn, chỉ định tim mạch và thận, bệnh đồng mắc, tác dụng không mong muốn và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh gút, losartan thường là lựa chọn hợp lý nhờ tác dụng tăng thải acid uric. Khi cần kiểm soát huyết áp ổn định trong 24 giờ, có thể cân nhắc telmisartan hoặc olmesartan. Trong bệnh thận do đái tháo đường, losartan và irbesartan có bằng chứng liên quan đến kết cục thận, trong khi candesartan và valsartan là những lựa chọn quan trọng ở một số bệnh nhân HFrEF.

Cuối cùng, ARB tốt nhất không nhất thiết là thuốc có mức giảm huyết áp lớn nhất trong một nghiên cứu so sánh. Đó là thuốc giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả, duy trì tác dụng ổn định, đáp ứng nhu cầu lâm sàng riêng của bệnh nhân và góp phần cải thiện sức khỏe tim mạch, thận về lâu dài.

Lưu ý lâm sàng: Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc cần tuân theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành và được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Cần theo dõi huyết áp, chức năng thận và kali máu khi phù hợp.

Tài liệu tham khảo

References

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071. doi:10.1097/HJH.0000000000003480.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3 Suppl):S1–S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003.

3. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869. doi:10.1056/NEJMoa011161.

4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851–860. doi:10.1056/NEJMoa011303.

5. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362(9386):772–776. doi:10.1016/S0140-6736(03)14284-5.

6. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667–1675. doi:10.1056/NEJMoa010713.

7. Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2025;86(18):1567–1678. doi:10.1016/j.jacc.2025.05.007.