Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ chất lỏng trong khoang màng phổi. Chúng có nhiều nguyên nhân và thường được phân loại là dịch thấm hoặc dịch tiết. Việc phát hiện được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụp X-quang ngực và siêu âm ngực tại giường. Chọc dịch màng phổi và phân tích dịch màng phổi thường được yêu cầu để xác định nguyên nhân. Dịch thấm hai bên không có triệu chứng không cần điều trị. Dịch thấm có triệu chứng và hầu hết dịch tiết cần chọc dịch màng phổi, dẫn lưu ống lồng ngực và xử trí màng phổi dứt điểm (đặt ống thông màng phổi vào, dính màng phổi bằng bột talc , phẫu thuật lồng ngực hoặc kết hợp).
Thông thường, 10 đến 20 mL dịch màng phổi, có thành phần tương tự huyết tương nhưng có hàm lượng protein thấp hơn ( < 1,5 g/dL [< 15 g/L]), được trải mỏng trên màng phổi tạng và thành, tạo điều kiện cho sự di chuyển giữa phổi và phổi. vách ngực. Chất lỏng đi vào khoang màng phổi từ các mao mạch hệ thống ở màng phổi thành và thoát ra qua lỗ màng phổi thành và hệ bạch huyết. Chất lỏng cuối cùng chảy vào tâm nhĩ phải, do đó độ thanh thải phụ thuộc vào mao mạch và một phần áp lực ở bên phải. Dịch màng phổi tích tụ khi có quá nhiều chất lỏng đi vào hoặc có quá ít chất lỏng thoát ra khỏi khoang màng phổi.
NGUYÊN NHÂN TDMP
Tràn dịch màng phổi thường được phân loại thành
Việc phân loại tràn dịch dựa trên đặc điểm xét nghiệm của chất lỏng (xem Bảng: Tiêu chí để xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết ). Dù là một bên hay hai bên, dịch thấm thường có thể được điều trị mà không cần đánh giá kỹ lưỡng, trong khi nguyên nhân của dịch tiết cần được điều tra. Có rất nhiều nguyên nhân (> 50) (xem Bảng: Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ).
Tràn dịch thấm được gây ra bởi sự kết hợp giữa tăng áp suất thủy tĩnh và giảm áp suất thẩm thấu huyết tương. Suy tim là nguyên nhân phổ biến nhất, tiếp theo là xơ gan kèm cổ trướng và giảm albumin máu, thường là do hội chứng thận hư .
Tràn dịch tiết dịch được gây ra bởi các quá trình cục bộ dẫn đến tăng tính thấm mao mạch, dẫn đến sự bài tiết chất lỏng, protein, tế bào và các thành phần khác trong huyết thanh. Nguyên nhân thì rất nhiều; phổ biến nhất là viêm phổi , ung thư, tắc mạch phổi , nhiễm virus và bệnh lao (TB).
Hội chứng móng tay màu vàng là một rối loạn hiếm gặp gây tràn dịch màng phổi mãn tính, phù bạch huyết và móng tay màu vàng loạn dưỡng - tất cả đều được cho là kết quả của việc dẫn lưu bạch huyết bị suy giảm.
Tràn dịch dưỡng chấp (chylothorax) là tình trạng tràn dịch màu trắng sữa có hàm lượng chất béo trung tính cao do chấn thương hoặc tổn thương tân sinh (thường là u lympho) ở ống ngực. Tràn dịch dưỡng chấp cũng xảy ra với hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
Tràn dịch dưỡng chấp (cholesterol hoặc giả dưỡng trấp) giống với tràn dịch dưỡng chấp nhưng có hàm lượng chất béo trung tính thấp và cholesterol cao. Tràn dịch dưỡng chấp được cho là do sự giải phóng cholesterol từ các tế bào hồng cầu và bạch cầu trung tính bị ly giải trong tình trạng tràn dịch kéo dài khi sự hấp thu bị cản trở bởi màng phổi dày lên. Nguyên nhân phổ biến nhất là viêm màng phổi dạng thấp và bệnh lao mãn tính.
Tràn máu màng phổi là dịch có máu (hct dịch màng phổi > 50% hematocrit ngoại biên) trong khoang màng phổi do chấn thương hoặc hiếm khi do rối loạn đông máu hoặc sau khi vỡ một mạch máu lớn, chẳng hạn như động mạch chủ hoặc động mạch phổi.
Empyema là mủ trong khoang màng phổi. Nó có thể xảy ra như một biến chứng của viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực, áp xe (phổi, gan hoặc dưới cơ hoành) hoặc chấn thương xuyên thấu với nhiễm trùng thứ phát. Viêm mủ mủ cần thiết là tình trạng viêm mủ mủ lan rộng đến phần mềm của mủ dẫn đến nhiễm trùng thành ngực và dẫn lưu mủ ra ngoài.
Phổi bị mắc kẹt là phổi được bao bọc bởi lớp vỏ xơ do viêm mủ màng phổi hoặc khối u. Bởi vì phổi không thể nở ra, áp lực màng phổi trở nên âm hơn bình thường, làm tăng sự thấm dịch từ mao mạch màng phổi thành. Chất lỏng có đặc điểm là ranh giới giữa dịch thấm và dịch tiết; tức là các giá trị sinh hóa nằm trong khoảng 15% mức giới hạn đối với tiêu chí của Light (xem Bảng Tiêu chí để xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết ).
Tràn dịch do điều trị có thể do di chuyển hoặc đặt sai vị trí của ống nuôi dưỡng vào khí quản hoặc thủng tĩnh mạch chủ trên do ống thông tĩnh mạch trung tâm, dẫn đến truyền dịch nuôi dưỡng bằng ống hoặc dung dịch IV vào khoang màng phổi.
Tràn dịch không có nguyên nhân rõ ràng thường là do tắc mạch phổi tiềm ẩn, bệnh lao hoặc ung thư ( 1 ). Nguyên nhân chưa được xác định đối với một số trường hợp tràn dịch ngay cả sau khi nghiên cứu sâu rộng (còn được gọi là viêm màng phổi không đặc hiệu); nhiều trường hợp tràn dịch này được cho là do nhiễm virus.
Tràn dịch màng phổi được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau màng phổi, khó thở không rõ nguyên nhân hoặc có dấu hiệu gợi ý. Các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định để ghi lại sự hiện diện của dịch màng phổi và xác định nguyên nhân của nó.
Tràn dịch cục bộ là sự tích tụ dịch bị mắc kẹt do dính màng phổi hoặc trong các vết nứt ở phổi. Hình ảnh thêm (chụp X-quang tư thế nằm nghiêng, CT ngực hoặc siêu âm) nên được thực hiện nếu không rõ mật độ tia X biểu thị chất lỏng hay thâm nhiễm nhu mô hoặc liệu chất lỏng nghi ngờ là có khu trú hay chảy tự do; những xét nghiệm này nhạy hơn so với chụp X-quang thẳng đứng và có thể phát hiện lượng chất lỏng nhỏ. Tràn dịch cục bộ, đặc biệt là ở rãnh ngang hoặc rãnh xiên, có thể bị nhầm lẫn với khối u đặc ở phổi (u giả). Chúng có thể thay đổi hình dạng và kích thước khi bệnh nhân thay đổi vị trí và lượng dịch màng phổi.
Siêu âm lồng ngực được coi là tiêu chuẩn chăm sóc để chẩn đoán tràn dịch màng phổi và được thực hiện ngay tại giường bởi các bác sĩ phổi, hoặc đôi khi là bác sĩ cấp cứu, tránh sự cần thiết phải xem xét của bác sĩ X quang. Nó có độ chính xác cao trong việc phát hiện một lượng nhỏ dịch màng phổi và cung cấp thông tin chẩn đoán bổ sung (ví dụ: sự hiện diện của vách ngăn, dày màng phổi).
CT với thuốc cản quang tĩnh mạch là phương pháp thăm dò tiếp theo có giá trị cung cấp thông tin về ngấm thuốc màng phổi và các nốt màng phổi tiềm ẩn. CT với thuốc cản quang tĩnh mạch có giá trị để đánh giá nhu mô phổi bên dưới để tìm thâm nhiễm hoặc khối khi phổi bị che khuất do tràn dịch hoặc khi chi tiết trên X-quang ngực không đủ để phân biệt dịch khu trú với khối rắn.
CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI
Chọc dịch màng phổi nên được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân có dịch màng phổi dày ≥ 10 mm trên CT, siêu âm hoặc chụp X-quang tư thế nằm nghiêng và đó là dịch mới hoặc chưa rõ nguyên nhân. Nói chung, những bệnh nhân duy nhất không cần chọc dịch màng phổi là những người bị suy tim với tràn dịch màng phổi đối xứng và không đau ngực hay sốt; ở những bệnh nhân này, có thể thử dùng thuốc lợi tiểu và tránh chọc dịch màng phổi trừ khi tràn dịch kéo dài ≥ 3 ngày. Chọc dịch màng phổi và phân tích dịch màng phổi sau đó cũng thường không cần thiết đối với tràn dịch màng phổi mãn tính, có nguyên nhân đã biết và không gây ra triệu chứng.
Chọc dịch màng phổi nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm trong mọi trường hợp vì nó làm tăng độ chính xác của thủ thuật và ngăn ngừa các biến chứng.
TRIỆU CHỨNG TDMP
Một số tràn dịch màng phổi không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi khám lâm sàng hoặc chụp X-quang ngực.
Nhiều trường hợp tràn dịch gây khó thở, đau ngực kiểu màng phổi hoặc cả hai. Đau ngực kiểu màng phổi, cảm giác khó chịu mơ hồ hoặc đau nhói, trầm trọng hơn khi hít vào, cho thấy tình trạng viêm màng phổi thành. Người ta thường cảm thấy đau ở vị trí bị viêm, nhưng cũng có thể có cảm giác đau lan tỏa. Phần sau và ngoại vi của màng phổi cơ hoành được cung cấp bởi 6 dây thần kinh liên sườn dưới, và sự kích thích ở đó có thể gây đau ở thành ngực dưới hoặc bụng có thể giống bệnh lý trong ổ bụng. Sự kích thích phần trung tâm của màng phổi cơ hoành, được chi phối bởi các dây thần kinh cơ hoành, gây đau lan đến cổ và vai.
Khám thực thể cho thấy mất cảm giác rung khi chạm, gõ đục và giảm âm thở ở bên tràn dịch. Những phát hiện này cũng có thể do dày màng phổi. Với tràn dịch thể tích lớn, hô hấp thường nhanh và nông.
Tiếng cọ xát màng phổi, mặc dù không thường xuyên, là dấu hiệu thực thể cổ điển. Tiếng ma sát cọ xát thay đổi từ một vài âm thanh ngắt quãng có thể mô phỏng tiếng nổ cho đến âm thanh chói tai, cọt kẹt hoặc da thuộc phát triển đầy đủ đồng bộ với nhịp thở, được nghe thấy khi hít vào và thở ra. Âm thanh ma sát gần tim (tiếng cọ màng phổi) có thể thay đổi theo nhịp tim và có thể bị nhầm lẫn với tiếng cọ xát của viêm màng ngoài tim. Tiếng cọ màng ngoài tim được nghe rõ nhất ở bờ trái của xương ức ở khoang liên sườn thứ 3 và thứ 4, đặc trưng là âm thanh qua lại đồng bộ với nhịp tim và không bị ảnh hưởng đáng kể bởi hô hấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của khám thực thể để phát hiện tràn dịch có thể thấp.
CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
|
Phân tích dịch màng phổi được thực hiện để chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Phân tích bắt đầu bằng việc kiểm tra trực quan, có thể
Chất lỏng phải luôn được gửi đi để kiểm tra protein tổng số, glucose, lactate dehydrogenase (LDH), số lượng tế bào và sự phân biệt tế bào cũng như nhuộm Gram. Các xét nghiệm khác như pH dịch màng phổi, nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, tế bào học, chất đánh dấu bệnh lao [ adenosine deaminase hoặc interferon-gamma], amylase, nhuộm và nuôi cấy mycobacteria và nấm, triglycerid và cholesterol được sử dụng trong các cơ sở lâm sàng thích hợp.
Phân tích chất lỏng giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết; tồn tại nhiều tiêu chí nhưng không có tiêu chí nào phân biệt hoàn hảo giữa 2 loại. Khi sử dụng tiêu chí của Light (xem Bảng: Tiêu chí xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết ), nồng độ LDH huyết thanh và tổng lượng protein phải được đo càng gần thời điểm chọc dịch màng phổi càng tốt để so sánh với thời điểm trong dịch màng phổi. Tiêu chí của Light xác định chính xác hầu hết tất cả các dịch tiết nhưng xác định nhầm khoảng 20% dịch thấm là dịch tiết. Nếu nghi ngờ tràn dịch thấm (ví dụ do suy tim hoặc xơ gan) và không có phép đo sinh hóa nào < 15% trên mức giới hạn đối với tiêu chí của Light, thì cần đo sự khác biệt giữa huyết thanh và protein dịch màng phổi. Nếu sự khác biệt là > 3,1 g/dL (> 31 g/L), bệnh nhân có thể bị tràn dịch thấm.
Hình ảnh cũng có thể giúp ích. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi phân tích dịch màng phổi, CT với độ tương phản tĩnh mạch được chỉ định để đánh giá sự ngấm thuốc màng phổi, nốt màng phổi, thâm nhiễm phổi hoặc tổn thương trung thất. Chụp CT mạch phổi được chỉ định để loại trừ nghi ngờ thuyên tắc phổi. Các phát hiện về thuyên tắc phổi cho thấy cần phải dùng thuốc chống đông máu lâu dài. Các nốt màng phổi và dày lên cho thấy cần phải sinh thiết màng phổi (nội soi lồng ngực hoặc dưới hướng dẫn hình ảnh). Sự hiện diện của thâm nhiễm hoặc tổn thương phổi, tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ, có thể chỉ ra sự cần thiết phải nội soi phế quản hoặc sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh.
Khi nghi ngờ viêm màng phổi lao, nồng độ adenosine deaminase trong dịch màng phổi sẽ được đo. Mức > 40 U/L (667 nkat/L) có độ nhạy và độ đặc hiệu 95% để chẩn đoán viêm màng phổi lao ( 1 ); tuy nhiên, mức độ adenosine deaminase cũng có thể dương tính ở bệnh nhân ung thư.
TÓM LẠI:
