I. Quản lý viêm mũi dị ứng [1]
1. Tránh các tác nhân dị ứng
Mạt bụi nhà
Mạt bụi nhà là tác nhân gây dị ứng phổ biến trong viêm mũi dị ứng. Giảm tiếp xúc với mạt bụi nhà thông qua các biện pháp vật lý và hóa học giúp kiểm soát các triệu chứng bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống. Các biện pháp vật lý bao gồm: sưởi ấm, thông gió, màng lọc không khí, sử dụng máy hút bụi. Biện pháp hóa học có thể kể đến là sử dụng chất tẩy rửa gia dụng acaricide để giảm nồng độ mạt bụi nhà. Ngoài ra sử dụng thuốc diệt bọ ve, thuốc diệt côn trùng cũng mang lại những hiệu quả đáng kể. Các tác dụng phụ được báo cáo là không đáng kể và lợi ích vượt xa nguy cơ.
Gián
Gián là một trong những tác nhân hàng đầu gây viêm mũi dị ứng. Để kiểm soát nồng độ chất gây dị ứng do gián, cần giáo dục các biện pháp dọn dẹp vệ sinh và bịt kín các vết hứt, kẽ hở ở những khu vực có nhiều côn trùng. Ngoài ra phải kết hợp thêm với các phương pháp vật lý như sử dụng thuốc trừ sâu, thuốc diệt gián, bẫy côn trùng. Ở các khu vực nội thành đông dân cư, khu tập thể nhiều người sinh sống, việc kiểm soát sự xâm nhập của gián gần như là một thách thức.
Vật nuôi
Đối với những bệnh nhân viêm mũi dị ứng do động vật thì tránh xa vật nuôi và vệ sinh môi trường sống là biện pháp điều trị không thể thiếu. Biện pháp này còn được khuyến cáo áp dụng để giảm triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp ở bệnh nhân hen suyễn.
Các loài gặm nhấm
Các biện pháp phòng tránh phơi nhiễm với loài gặm nhấm mang lại lợi ích trong kiểm soát viêm mũi dị ứng và cả bệnh hen suyễn. Vì việc phơi nhiễm có thể xảy ra ở nhiều môi trường khác nhau nên việc kiểm soát một cách toàn diện là một thách thức. Ngoài giáo dục cho từng cá nhân, cần kết hợp các biện pháp tiêu diệt loài gặm nhất bằng bẫy, thuốc diệt, bịt kín lỗ và vết nứt bằng lưới và làm sạch kỹ lưỡng để phòng ngừa tối đa việc phơi nhiễm.
Phấn hoa
Đối với những bệnh nhân nhạy cảm với phấn hoa, các biện pháp phòng tránh được khuyến cáo sử dụng đầu tay để kiểm soát viêm mũi dị ứng và hen suyễn. Các biện pháp có thể sử dụng như đóng cửa sổ, phơi quần áo trong nhà, lắp bộ lọc không khí, tấm chắn phấn hoa, khẩu trang che miệng mũi, kính mát để giảm phức độ phơi nhiễm. Hiệu quả mang lại tốt và tốn chi phí thấp.
Nghề nghiệp
Viêm mũi nghề nghiệp là bệnh thứ phát do phản ứng dị ứng, kích ứng liên quan đén các tác nhân khác nhau như: động vật, hạt từ gỗ, ngũ cốc, hóa chất… Chẩn đoán sớm là điều rất quan trọng không chỉ giúp kiểm soát triệu chứng mà còn ngăn ngừa sự phát triển của bệnh hen suyễn nghề nghiệp.
2. Điều trị bằng thuốc [2]
a. Corticosteroid toàn thân/tại chỗ
Corticosteroid đường uống
Corticosteroid đường uống có tác dụng làm giảm tình trạng viêm và giảm triệu chứng trong bệnh viêm mũi dị ứng. Bệnh nhân dùng prednisone cho thấy có sự giảm đáng kể tình trạng hắt hơi, nồng độ histamin và các chất trung gian hóa học làm tăng tính thấm thành mạch trong giai đoạn đáp ứng muộn. Sử dụng prednisone liều cao cũng cho thấy có sự giảm số lượng bạch cầu ái toan và các chất trung gian từ bạch cầu ái toan. Các nghiên cứu cho thấy bất kì loại steroid đường uống nào cũng giúp cải thiện đáng kể triệu chứng ở mũi và tác dụng vượt trội hơn so với dùng loratadine đơn trị. Sự khác biệt giửa hiệu quả steroid đường uống và dạng xịt không đáng kể. Dù vậy, người ta nhận thấy steroid đường uống có tác dụng tốt hơn trong việc kiểm soát triệu chứng dị ứng ở mắt.
Mặc dù có các hiệu quả tuyệt vời trong điều trị viêm mũi dị ứng nhưng corticosteroid đường uống có các tác dụng phụ toàn thân được ghi nhận rõ ràng như ức chế trục vùng hạ đồi – tuyến yên. Sử dụng kéo dài có thể dẫn đến tình trạng chậm phát triển ở trẻ em. Nguy cơ của steroid đường uống lớn hơn lợi ích, thêm vào đó tác dụng của steroid dạng xịt là tương đương và tác dụng phụ ít hơn. Vì thế, việc sử dụng thuốc đường uống bị hạn chế và được thay thế bằng các chế phẩm dạng xịt dùng qua đường mũi.
Mặc dù không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong điều trị viêm mũi dị ứng nhưng đối với một số trường hợp lâm sàng nhất định có thể phù hợp với biện pháp steroid toàn thân ngắn hạn ví dụ bệnh nhân bị nghẹt mũi nghiêm trọng khiến các thuốc dạng xịt không thể thâm nhập để phát huy tác dụng. Khuyến cáo cho rằng các bác sĩ lâm sàng luôn phải thảo luận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân trước khi sử dụng liệu pháp steroid toàn thân dù trong thời gian ngắn.
Corticosteroid dạng xịt mũi (Intranasal corticosteroid - INCS)
Steroid dạng xịt có đặc tính chống viêm mạnh, dẫn đến giảm đáng kể chất trung gian và cytokine, và ức chế đáng kể sự thu hút các tế bào viêm vào dịch tiết mũi. Steroid dạng xịt cũng làm giảm tình trạng quá mẫn do kháng nguyên gây ra ở niêm mạc mũi. Các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn và trẻ em đã chứng minh sự hiệu quả của steroid dạng xịt trong việc giảm các triệu chứng ở mũi trong viêm mũi dị ứng. Steroid dạng xịt cũng cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống và giấc ngủ của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng steroid dạng xịt khi cần thiết có hiệu quả vượt trội so với giả dược và hiệu quả tương đương với việc sử dụng thuốc liên tục hàng ngày. Steroid dạng xịt cũng có tác dụng trên các triệu chứng dị ứng mắt nhờ làm giảm phản xạ mũi-mắt. Tác dụng này khác nhau giữa các chế phẩm. Một số các nghiên cứu cho thấy rằng steroid dạng xịt cải thiện mức kiểm soát và các đợt trầm trọng của bệnh hen suyễn. Khi so sánh với kháng histamin và kháng thụ thể leukotrien, steroid dạng xịt chứng minh được tác dụng vượt trội hơn hẳn qua các nghiên cứu. Do đó thuốc được khuyến cáo trở thành liệu pháp đầu tay trong điều trị viêm mũi dị ứng.
Hiệu quả giữa các steroid dạng xịt khác nhau đều tương đương nhau, tuy nhiên chúng có những sự khác biệt nhỏ về mùi và dư vị sau khi xịt. Điều đó khiến cho những khác biệt này trở thành yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn sản phẩm.
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của steroid dạng xịt do sự kích ứng tại chỗ, bao gồm: khô, rát, châm chích và chảy máu cam. Thủng vách ngăn là một biến chứng hiếm gặp của thuốc. Ngoài ra cần phải cẩn thận khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể. Các nghiên cứu đánh giá tác dụng của steroid dạng xịt trên trục tuyến yên - vùng hạ đồi, suy tuyến thượng thận ở người lớn và trẻ em cho thấy không có tác dụng phụ rõ ràng. Tác dụng của steroid dạng xịt đối với sự tăng trưởng ở trẻ em đã được nghiên cứu trong các nghiên cứu ngắn hạn có kiểm soát
(2–4 tuần) và dài hạn (12 tháng). Dữ liệu cho thấy steroid dạng xịt có thể có những tác động có hại đến sự tăng trưởng ngắn hạn ở trẻ em, tuy nhiên kết quả là không rõ ràng và không đồng nhất giữa các nghiên cứu và vẫn chưa rõ liệu những tác động này có chuyển thành ức chế tăng trưởng dài hạn hay không. Vì vậy nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và cần phải kiểm tra định kỳ sự tăng tưởng ở trẻ em sử dụng steroid dạng xịt dài hạn.
Về tính an toàn của steroid dạng xịt, đã có nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược trên trẻ em Trung Quốc từ 2-12 tuổi đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của fluticasone furoate dạng xịt 55 µg hoặc 110 µg trong điều trị viêm mũi dị ứng kể cả trẻ nhỏ từ 2-6 tuổi [12].
Corticosteroid tiêm
Corticosteroid dạng tiêm bắp hoặc tiêm vào cuốn mũi đã được nghiên cứu trong điều trị viêm mũi dị ứng và cho thấy có hiệu quả đáng kể về cải thiện triệu chứng lâm sàng. Các chế phẩm steroid tiêm bắp khác nhau đều mang lại tác dụng đáng kể nhưng có một số sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc. Khi so sánh với các thuốc khác thì steroid dạng tiêm bắp chứng minh hiệu quả tương đương hoặc vượt trội hơn. Tuy nhiên corticosteroid dạng tiêm có tác dụng phụ không mong muốn trên trục vùng hạ đồi – tuyến yên, gây chậm phát triển ở trẻ em, tăng nguy cơ loãng xương, tăng đường huyết và các tác dụng phụ toàn thân khác.
Tiêm corticosteroid vào cuốn mũi cũng đã được nghiên cứu để kiểm soát viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên đường dùng này không được khuyến cáo bởi những báo cáo về nguy cơ biến chứng ở hốc mắt liên quan đến sự lắng đọng thuốc trong cuốn mũi. Các biến chứng bao gồm: giảm hoặc mất thị lực thoáng qua, nhìn đôi, mờ mắt, mù tạm thời, tầm nhìn bị hạn chế tạm thời, liệt cơ thẳng trong. Các hạt steroid kích thước lớn được cho là có nguy cơ gây biến chứng hơn những hạt kích thước nhỏ.
Vì nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng toàn thân và tại mắt lớn hơn lợi ích mang lại và tính hiệu quả, sẵn có và ưu việt hơn của các phương pháp thay thế (ví dụ steroid dạng xịt) nên steroid đường tiêm không được khuyến cáo trong điều trị viêm mũi dị ứng.
b. Dung dịch nước muối ưu trương dạng xịt
Nước muối dạng xịt là một liệu pháp được sử dụng phổ biến trong điều trị viêm mũi dị ứng. Các chế phẩm trên thị trường hiện nay có sự khác nhau về độ mặn (ưu trương, đẳng trương) và độ đệm (có đệm hoặc không đệm) cũng như khác biệt về thể tích, phương thức, tần suất sử dụng.
Ở nhóm dân số trưởng thành: tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sự cải thiện về kết quả lâm sàng đáng kể khi sử dụng nước muối dạng xịt trong điều trị viêm mũi dị ứng. So với nước muối đẳng trương, nước muối ưu trương cho thấy chất lượng cuộc sống và điểm số về triệu chứng cải thiện tốt hơn. So sánh về mức độ đệm khác nhau của các chế phẩm, vài nghiên cứu cho thấy nước muối có độ kiềm nhẹ có tác động tốt hơn trên triệu chứng và được hầu hết bệnh nhân ưa thích hơn. Nước muối dạng xịt có thể là phương pháp điều trị bổ sung an toàn bên cạnh những thuốc đầu tay khác.
Ngoài ra đối với phụ nữ mang thai và trẻ em, việc sử dụng nước muối dạng xịt tỏ ra an toàn và hiệu quả, có thể trở thành liệu pháp điều trị thay thế. Hiệu quả của nước muối ưu trương tốt hơn nước muối đẳng trương [9,10].
Ở nhóm dân số trẻ em: Viêm mũi dị ứng là bệnh rất phổ biến ở trẻ em và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị trên trẻ em hạn chế hơn so với người lớn. Nỗi lo sợ về tác dụng phụ và tính an toàn làm giảm sự tuân thủ của cha mẹ đối với các loại thuốc khác. Hơn nữa liệu pháp miễn dịch khó thực hiện ở trẻ em hơn người lón. Vì thế các liệu pháp ít tác dụng phụ và có tính an toàn cao được ưu tiên sử dụng hơn hết. Theo các nghiên cứu, tất cả các kết quả đều cho thấy sự cải thiện về kết quả lâm sàng trong phác đồ điều trị có kết hợp nước muối dạng xịt. Nước muối ưu trương giúp cải thiện các triệu chứng ở mũi, chất lượng cuộc sống và giảm nhu cầu sử dụng kháng histamin tốt hơn nước muối đẳng trương/hoặc không sử dụng nước muối. Sử dụng nước muối ưu trương mạnh lại hiệu quả tốt, rẻ tiền, an toàn, tính dung nạp tốt và dễ dàng được cha mẹ trẻ chấp nhận. Ngoài ra sử dụng nước muối dạng xịt giúp nâng cao chất lượng điều trị khi kết hợp với corticosteroid dạng xịt hơn là dùng các thuốc riêng rẽ. Cụ thể đã có nghiên cứu cho thấy khi kết hợp steroid dạng xịt và nước muối rửa mũi, liều tác dụng hiệu quả của steroid dạng xịt được giảm xuống thấp hơn và cũng giảm đáng kể số lượng bạch cầu ưa acid trung bình. Hiệu quả tác dụng khi phối hợp thuốc được nâng cao và giảm tác dụng phụ của steroid dạng xịt trên bệnh nhân trẻ em [11].
Tóm lại, qua kết quả các nghiên cứu đã cho thấy bằng chứng về tính hiệu quả của nước muối dạng xịt. Sử dụng dưới dạng đơn trị cho thấy sự cải thiện về triệu chứng và chất lượng cuộc sống, tuy nhiên thuốc thường được kết hợp với các liệu pháp khác chẳng hạn corticosteroid dạng xịt, kháng histamin dạng xịt và dạng uống. Thuốc có chi phí rất thấp, có tính an toàn gần như là tuyệt đối và có rất hiếm tác dụng phụ như kích ứng mũi, hắt hơi và ho. Do đó các khuyến cáo cho rằng nước muối dạng xịt nên được xem là một phần chiến lược trong điều trị. Có thể sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay, riêng lẻ hoặc kết hợp với các thuốc khác. Nên sử dụng nước muối ưu trương hơn đăng trương, nhất là đối với trẻ em vì tính hiệu quả ưu việt [9,10].
c. Kháng Histamin
Thuốc kháng H1 đường uống
Trong viêm mũi dị ứng, IgE liên kết với tế bào mast và bạch cầu ái kiềm kích hoạt giải phóng histamin. Histamin có tác dụng giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, kích thích thần kinh cảm giác, góp phần gây ra các triệu chứng của viêm mũi dị ứng. Thuốc kháng histamin khiến các thụ thể histamin chuyển sang trạng thái không hoạt động nhờ đó ngăn ngừa được các triệu chứng. Thuốc được phân loại là thế hệ thứ nhất, thứ hai và thứ ba.
Thuốc kháng histamin thế hệ thứ nhất (ví dụ diphenhydramine và chlorpheniramine) có tác dụng phụ kháng cholinergic và vượt qua hàng rào máu não, dẫn đến tác động lên hệ thần kinh trung ương gây buồn ngủ. Các tác dụng này biểu hiện rõ rệt hơn ở người cao tuổi, do đó cần thận trọng khi sử dụng loại thuốc này. Vì nhiều tác dụng phụ nên nó cũng không được khuyến cáo ưu tiên trong điều trị viêm mũi dị ứng.
Thuốc kháng histamine thế hệ mới (ví dụ bilastine, cetirizine, desloratadine, fexofenadine, levocetirizine và loratadine) ngăn chặn thụ thể H1 ngoại biên và không vượt qua hàng rào máu não do đó không có tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương. Vì thế thuốc được khuyến cáo trong điều trị viêm mũi dị ứng. Một số thuốc kháng histamine thế hệ mới được chuyển hóa ở gan nhờ enzyme cytochrom p450. Do đó, nên lưu ý khi sử dụng đồng thời các thuốc gây cảm ứng hoặc được chuyển hóa bởi cytochrome p450 vì việc sử dụng đồng thời có thể làm tăng hoặc giảm nồng
độ thuốc kháng histamine trong huyết tương.
Thuốc kháng H2 đường uống
Sự hiểu biết về vai trò thụ thể H2 trong cơ chế triệu chứng ở mũi liên quan đến histamin trong viêm mũi dị ứng còn hạn chế. Hiện tại vẫn còn khá ít nghiên cứu so sánh hiệu quả của thuốc kháng H2 so với các liệu pháp điều trị đầu tay phổ biến như corticosteroid dạng xịt. Theo một số ít nghiên cứu gần đây, thuốc kháng H2 đường uống có tác dụng cải thiện kiểm soát triệu chứng khi kết hợp với thuốc kháng H1 đường uống. Tuy nhiên vẫn chưa có các khuyến cáo cụ thể và bằng chứng hiện có không đủ để chứng minh lợi ích của thuốc kháng H2 trong điều trị viêm mũi dị ứng.
Thuốc kháng histamin dạng xịt
Hai công thức thuốc kháng histamine dạng xịt hiện đang có sẵn ở Bắc Mỹ là azelastine hydrochloride và olopatadine hydrochloride. Thuốc kháng histamin dạng xịt mũi cho thấy sự ưu việt trong cải thiện triệu chứng tại chỗ và nâng cao chất lượng cuộc sống. So với thuốc kháng histamin đường uống, dạng xịt có hiệu quả tốt hơn trong điều trị nghẹt mũi và hiệu quả hơn đối với các triệu chứng ở mắt so với corticosteroid dạng xịt. Tuy nhiên đối với triệu chứng chống tắc nghẽn, corticosteroid tỏ ra có tác dụng tốt hơn. Thuốc có tác dụng khởi phát nhanh, sớm nhất là 15 phút sau khi dùng thuốc và không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả điều trị của hai loại chế
phẩm.
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào báo cáo tác dụng phụ nghiêm trọng do sử dụng thuốc kháng histamin dạng xịt mũi. Tác dụng phụ phổ biến nhất là khó chịu về vị giác ngoài ra còn có buồn ngủ, nhức đầu, chảy máu cam, khó chịu ở mũi xảy ra ở dưới 10% bệnh nhân điều trị. Năm 2021, lần đầu tiên FDA phê duyệt một loại thuốc kháng histamin dạng xịt dưới dạng công thức không cần kê đơn – chính là azelastine hydrochloride. Thay đổi này giúp cải thiện khả năng tiếp cận thuốc của bệnh nhân điều trị viêm mũi dị ứng.
d. Thuốc co mạch giảm sung huyết đường xịt
Thuốc thông mũi đường uống
Thuốc thông mũi đường uống tác động lên các thụ thể adrenergic, dẫn đến co mạch ở các mạch máu nhỏ (chẳng hạn như niêm mạc mũi), kết quả là làm giảm các triệu chứng nghẹt mũi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Thuốc thông mũi được sử dụng phổ biến nhất là pseudoephedrine và phenylephrine. Chúng có tính chọn lọc thụ thể adrenergic khác nhau và có tác dụng co mạch nhờ tác động lên hệ giao cảm. Ngoài lợi ích làm giảm triệu chứng nghẹt mũi, hiện tại có rất ít bằng chứng về tác dụng kiểm soát các triệu chứng khác trong viêm mũi dị ứng. Khi dùng các thuốc này qua đường uống, ngoài tác dụng tại chỗ chúng còn có tác dụng toàn thân dẫn đến các tác dụng phụ như mất ngủ, nhức đầu, hồi hộp, lo lắng, run, đánh trống ngực, bí tiểu, tăng huyết áp,…
Các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc thông mũi đường uống đã chỉ ra rằng pseudoephedrine có hiệu quả tương đương montelukast và kém hiệu quả hơn kháng histamin trong kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Liệu pháp kết hợp kháng histamin và pseudoephedrine cho thấy kết quả kiểm soát triệu chứng tốt hơn đơn trị liệu pseudoephedrine.
Các khuyến cáo cho rằng không nên sử dụng thuốc thông mũi đường uống thường xuyên trong điều trị viêm mũi dị ứng. Trong một số trường hợp có thể sử dụng liệu pháp phối hợp với kháng histamin để làm giảm nghẹt mũi nặng một cách nhanh chóng trong thời gian ngắn. Nên xem xét các lựa chọn thay thế như thuốc thông mũi đường xịt. Bệnh nhân nên được giải thích rõ về lợi ích và rủi ro, tác dụng phụ khi sử dụng thuốc thông mũi đường uống.
Thuốc thông mũi đường xịt
Thuốc thông mũi đường xịt – oxymetazoline, xylometazoline và phenylephrine – là các chất chủ vận α-adrenergic hoạt động như thuốc co mạch tại chỗ làm giảm phù nề mô. Về mặt lâm sàng, sử dụng trong thời gian ngắn giúp giảm nghẹt mũi và tắc nghẽn mũi, tuy nhiên ít hoặc không có tác dụng đối với các triệu chứng dị ứng như hắt hơi, chảy nước mũi và ngứa mũi. Thời gian tác dụng bắt đầu trong vòng 10 phút và kéo dài tới 12 giờ.
Viêm mũi do thuốc, là một tình trạng do sử dụng thuốc thông mũi đường xịt kéo dài, đặc trưng bởi sự gia tăng triệu chứng nghẹt mũi. Do đó các khuyến cáo cho rằng không nên sử dụng các loại thuốc này trong thời gian dài. Ngoài ra, khi xem xét tác động của chất bảo quản benzalkonium clorua trong thuốc thông mũi đường xịt, người ta thấy rằng thuốc xịt mũi chỉ chứa benzalkonium clorua gây sưng niêm mạc, cho thấy sự hiện diện của chất bảo quản này có thể làm trầm trọng thêm bệnh viêm mũi do thuốc.
Các tác dụng phụ của thuốc thông mũi đường xịt bao gồm khó chịu/nóng rát ở mũi, khô mũi, gia tăng sung huyết, viêm mũi do thuốc, tăng huyết áp, lo lắng, run, phụ thuộc thuốc. Mặc dù thuốc thông mũi có hiệu quả nhanh chóng trong việc giảm nghẹt mũi nhưng nên sử dụng thuốc trong thời gian ngắn, khoảng 3 ngày hoặc ít hơn, để tránh khả năng bị nghẹt mũi do phản ứng dội và viêm mũi do thuốc.
e. Kháng Leukotriene (Leukotriene Receptor Antagonists – LTRA)
LTRA đã được nghiên cứu trong điều trị viêm mũi dị ứng. Montelukast được FDA Hoa Kỳ chấp thuận để điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi và viêm mũi dị ứng mạn tính ở người lớn và trẻ em trên 6 tháng tuổi.
So với corticosteroid đường xịt, LTRA có hiệu quả kém hơn trong điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, cải thiện chức năng khứu giác của bệnh nhân viêm mũi dị ứng. LTRA vượt trội hơn các thuốc kháng histamin đường uống trong việc kiểm soát các triệu chứng ban đêm, nhưng lại ít hiệu quả hơn với các triệu chứng ban ngày
Trong các Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm mũi dị ứng, Hội bác sĩ gia đình Hoa kỳ đã khuyến cáo LTRA không nên được sử dụng như đơn trị liệu trong điều trị AR nhưng có thể được xem xét trong những trường hợp chọn lọc khi bệnh nhân có chống chỉ định với các phương pháp điều trị đầu tay khác
f. Cromolyn
Disodium cromoglycate (DSCG) là một chất ổn định tế bào mast có tác dụng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học thúc đẩy tình trạng viêm qua trung gian IgE. FDA đã phê chuẩn sử dụng cromolyn cho người lớn và trẻ em (2 tuổi trở lên) để phòng ngừa và giảm các triệu chứng tại chỗ trong viêm mũi dị ứng. Cromolyn được sản xuất dưới dạng thuốc xịt mũi không cần kê đơn. Tác dụng của nó khởi phát nhanh chóng với hiệu quả kéo dài đến 8 giờ. Cromolyn chủ yếu được sử dụng để ngăn ngừa sự khởi phát các triệu chứng trước khi tiếp xúc với chất gây dị ứng, nhưng cũng có tác dụng điều trị các triệu chứng như làm giảm hắt hơi, chảy nước mũi và nghẹt mũi. DSCG có tính an toàn cao và chỉ có những tác dụng phụ nhỏ bao gồm kích ứng mũi họng, hắt hơi, chảy nước mũi và đau đầu. Do đó thuốc này có thể được sử dụng cho đối tượng trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai.
DSCG đã được chứng minh có hiệu quả tương đương kháng histamin đường uống trong việc kiểm soát các triệu chứng ở mũi và làm giảm đáng kể lượng bạch cầu ái toan ở mũi – một tác dụng không có ở kháng histamin đường uống. Tuy nhiên, so với kháng histamin và corticosteroid dạng xịt, DSCG lại kém hiệu quả hơn. Do đó DSCG không được khuyến cáo như phương pháp điều trị chính mà chỉ nên được xem xét như phương pháp điều trị bậc 2 ở những bệnh nhân thất bại với corticoid và kháng histamin dạng xịt. Thuốc cũng có thể được sử dụng như một chiến lược phòng ngừa ngắn hạn trước khi tiếp xúc với chất gây dị ứng ở bệnh nhân người lớn, trẻ em từ 2 tuổi và phụ nữ mang thai có nguy cơ phơi nhiễm với tác nhân dị ứng.
g. Kháng cholinergic dạng xịt (ipratropium bromide)
Thuốc có tác dụng làm giảm chảy nước mũi và giảm triệu chứng hắt hơi, giảm tình trạng chảy nước mũi sau khi tiếp xúc với không khí lạnh và ăn đồ nóng nhờ sự điều hòa qua phản xạ tăng tiết từ mũi. Tuy nhiên thuốc không có tác dụng với tình trạng nghẹt mũi. Thuốc có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán hủy ngắn. Có thể sử dụng đến 6 lần mỗi ngày. FDA đã phê duyệt kháng cholinergic dạng xịt để điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa ở người lớn và trẻ em từ 5 tuổi. Thuốc cũng được dùng để kiểm soát sổ mũi ở người lớn, trẻ em bị viêm mũi dị ứng mạn tính.
Kháng cholinergic dạng xịt hấp thu kém vào máu và không gây tác dụng phụ toàn thân khi dùng liều điều trị thông thường vì nồng độ thuốc trong huyết tương cần để gây tác dụng kháng cholinergic toàn thân là lớn hơn 1,8 ng/ml. Tuy nhiên, cần thận trọng để tránh dùng quá liều. Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là tác dụng tại chỗ.
Khi so sánh với các loại thuốc điều trị viêm mũi dị ứng khác, kháng cholinergic dạng xịt đã được chứng minh là có hiệu quả gần như tương đương với corticosteroid dạng xịt trong kiểm soát triệu chứng chảy nước mũi, nhưng kém hiệu quả hơn với triệu chứng hắt hơi. Do đó khuyến cáo sử dụng thuốc như phương pháp điều trị bổ sung cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng bị chảy nước mũi dai dẳng mặc dù đã được kết hợp nhiều loại thuốc đầu tay.
h. Chế phẩm sinh học
Các thuốc sinh học được nghiên cứu để điều trị các tình trạng dị ứng bao gồm omalizumab, mepolizumab, dupilumab, benralizumab và reslizumab. Điều trị bằng Omalizumab giúp cải thiện các triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên chi phí điều trị cao, có thể xuất hiện phản ứng tại chỗ tiêm và nguy cơ sốc phản vệ trên bệnh nhân. Hiện nay các bằng chứng về hiệu quả của thuốc chưa được rõ ràng do đó chưa có chế phẩm sinh học nào được FDA Hoa Kỳ chấp nhận để điều trị viêm mũi dị ứng. Mặc dù vậy các chế phẩm sinh học vẫn cho thấy tiềm năng hứa hẹn là một trong những lựa chọn điều trị cho bệnh viêm mũi dị ứng.
i. Men vi sinh
Mối quan hệ giữa hệ vi sinh vật và sự phát triển của bệnh dị ứng rất phức tạp và chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Giả thuyết vệ sinh cho rằng điều kiện sống hiện đại với sự vệ sinh quá mức làm giảm sự tiếp xúc với vi khuẩn, dẫn đến cơ thể không có sự miễn dịch đầy đủ với các tác nhân. Sự đa dạng sinh học thấp trong giai đoạn đầu đời cũng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch và có thể dẫn đến phản ứng gây viêm, bao gồm cả quá mẫn cảm do dị ứng. Ngược lại, việc tiếp xúc với vài loại vi khuẩn phù hợp ở giai đoạn phôi thai sẽ tác động đến đa dạng sinh học đường ruột, do đó làm tăng hoạt động điều hòa của tế bào T và làm tăng khả năng miễn dịch.
Men vi sinh là một phương pháp không điều trị không tốn kém, dung nạp tốt kể cả với bệnh nhân gặp tác dụng phụ của thuốc (ví dụ như đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng). Thuốc có khả năng cải thiện các triệu chứng về mũi/mắt và chất lượng cuộc sống trong hầu hết các nghiên cứu. Khuyến cáo cân nhắc sử dụng bổ trợ men vi sinh cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng có triệu chứng theo mùa hoặc mạn tính.
j. Liệu pháp kết hợp
Thuốc kháng histamine đường uống và thuốc thông mũi
Thuốc kháng histamin đường uống có tác dụng giảm triệu chứng ngứa, hắt hơi, giãn mạch tuy nhiên ít tác dụng với tình trạng tắc nghẽn tại mũi. Thuốc thông mũi đường uống – là những hoạt chất giống giao cảm, gây co thắt mạch máu, và tác dụng giảm nghẹt mũi rõ rệt hơn. Vì thế để tăng hiệu quả điều trị viêm mũi dị ứng thì thuốc kháng histamin đường uống có thể kết hợp với thuốc thông mũi đường uống. Liệu pháp kết hợp này được chứng minh giảm triệu chứng nghẹt mũi hơn so với sử dụng hai thuốc riêng rẽ.
Tác dụng phụ của thuốc kháng histamin đường uống gây buồn ngủ, khô miệng, bí tiểu đặc biệt là thuốc kháng histamin thế hệ thứ nhất. Thuốc thông mũi đường uống có thể gây đánh trống ngực, mất ngủ, bồn chồn, khô miệng. Vì vậy các khuyến cáo khuyên rằng liệu pháp kết hợp không nên sử dụng cho bệnh nhân dưới 12 tuổi. Nên thận trọng khi sử dụng với phụ nữ mang thai, bệnh nhân rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, phì đại tiền liệt tuyến với thuốc thông mình đường uống. Thuốc kháng histamin đường uống cần thận trọng với bệnh nhân có bệnh tim, đang dùng thuốc ức chế monoamine oxidase, thuốc an thần, một số loại thuốc chống động kinh. Liệu pháp kết hợp thuốc kháng histamin và thuốc thông mũi dạng uống có thể là lựa chọn hiệu quả cho các triệu chứng viêm mũi dị ứng cấp tính như nghẹt mũi, hắt hơi. Cần cẩn thận khi sử dụng lâu dài vì tác dụng sẽ lớn hơn lợi ích mang lại.
Thuốc kháng histamine đường uống và corticosteroid dạng xịt mũi
Việc kết hợp steroid dạng xịt và kháng histamin đường uống chưa chứng minh được hiệu quả rõ rệt hơn so với steroid đơn thuần trong điều trị viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên có thể có tác dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi nghiêm trọng và hắt hơi, ngứa mắt. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng nghẹt mũi đáng kể thì việc bổ sung steroid dạng xịt với thuốc kháng histamin chỉ mang lại lợi ích hạn chế.
Thuốc kháng histamine và thuốc đối kháng thụ thể leukotriene đường uống
Thuốc kháng histamin đường uống kết hợp với kháng leukotrien tỏ ra vượt trội trong việc giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống so với giả dược và so với từng thuốc đơn trị. Tuy nhiên liệu pháp kết hợp này có tác dụng kém hơn steroid dạng xịt và cũng tốn kém hơn về mặt chi phí. Ngoài ra còn có những cảnh báo về tác dụng phụ lên sức khỏe tâm thần liên quan đến kháng leukotrien khiến liệu pháp này tỏ ra kém an toàn. Thêm vào đó là sự sẵn có, an toàn của các liệu pháp thay thế hiệu quả như steroid dạng xịt, nên liệu pháp này không được khuyến cáo sử dụng như liệu pháp đầu tay trong điều trị viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên vẫn có thể xem xét ở bệnh nhân có chống chỉ định với các lựa chọn khác và cần được sử dụng cẩn thận và cân nhắc lợi ích, rủi ro.
Corticosteroid dạng xịt mũi và thuốc kháng histamine dạng xịt mũi
Lợi ích của steroid dạng xịt kết hợp với thuốc kháng histamin dạng xịt là khởi phát tác dụng nhanh, hiệu quả hơn trong điều trị triệu chứng so với hai liệu pháp riêng rẽ. Lợi ích của liệu pháp kết hợp này vượt trội so với nguy cơ tác dụng phụ. Tác dụng phụ thấp và không nghiêm trọng, chỉ có thể gây sự khó chịu về mùi và vị giác cho bệnh nhân. Tuy nhiên chi phí điều trị tăng lên khi sử dụng kết hợp cả hai thuốc. Vì điều này, nhu cầu của liệu pháp bị hạn chế và không được các khuyến cáo điều trị ủng hộ như phương pháp điều trị đầu tay. Tuy nhiên liệu pháp được khuyến cáo mạnh mẽ ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng sử dụng đơn trị liệu ban đầu bằng steroid dạng xịt hoặc thuốc kháng histamin mà không đem lại sự kiểm soát tốt.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene và corticosteroid dạng xịt mũi
Một số nghiên cứu chứng minh rằng sự kết hợp giữa thuốc đối kháng thụ thể leukotrien và steroid dạng xịt mũi đem lại sự cải thiệu về triệu chứng và chất lượng cuộc sống, tuy nhiên có một số phân tích tổng hợp khác không cho thấy lợi ích ngoại trừ cải thiện ngứa mắt. Ngoài ra liệu pháp này cũng có thể hữu ích trong việc kiểm soát triệu chứng ở những bệnh nhân đồng mắc hen suyễn và viêm mũi dị ứng, sau khi đã cân nhắc kĩ lợi ích và nguy cơ. Tác dụng phụ đáng lo ngại là tác dụng ảnh hưởng sức khỏe tâm thần của kháng leukotrien. Vì thế liệu pháp này cần được cân nhắc kỹ
lưỡng trước khi sử dụng và không được khuyến cáo thường quy trong điều trị viêm mũi dị ứng.
Kết hợp corticosteroid xịt mũi và thuốc thông mũi
Hiện tại kết quả của các nghiên cứu về kết hợp giữa steroid dạng xịt và thuốc thông mũi chưa rõ ràng. Liệu pháp có thể có vai trò ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng kháng trị với steroid dạng xịt và kháng histamin dạng xịt.
Kết hợp corticosteroid xịt mũi và ipratropium xịt mũi
Sự kết hợp của steroid dạng xịt và ipratropium dạng xịt giúp giảm triệu chứng chảy nước mũi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng kháng trị với steroid dạng xịt và bệnh nhân mắc triệu chứng chảy nước mũi dai dẳng. Tuy nhiên chưa có bằng chứng khác về lợi ích trong việc kiểm soát các triệu chứng khác ngoài chảy mũi. Tác dụng phụ thường không đáng kể nếu dùng với liều khuyến cáo
k. Liệu pháp khác
Châm cứu
Từ thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, châm cứu đã được sử dụng như một phương pháp điều trị các bệnh lý tai mũi họng. Người ta thấy rằng châm cứu giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, tính dung nạp khá tốt và không có tác dụng phụ toàn thân. Tác dụng phụ tại chỗ bao gồm: kích ứng da, ban đỏ, xuất huyết dưới da, ngứa, tê, ngất xỉu, đau đầu. Điện châm có thể gây ảnh hưởng máy tạo nhịp. Ở bệnh nhân đang mang thai cần thận trọng vì một số huyệt có thể gây chuyển dạ. Thời gian điều trị tương đối dài và cần kết hợp nhiều phương pháp điều trị khác để đạt kết quả tối ưu. Các bằng chứng nhìn chung ủng hộ châm cứu ở mức độ liệu pháp bổ trợ và có thể áp dụng ở những bệnh nhân muốn tránh sử dụng thuốc
Mật ong
Người ta tin rằng mật ong có hiệu quả trong việc điều trị các triệu chứng của viêm mũi dị ứng. Các nghiên cứu trên động vật đã chứng minh mật ong có khả năng ngăn chặn phản ứng của kháng thể IgE và ức chế hoạt hóa tế bào mast qua trung gian IgE. Thêm vào đó các nghiên cứu ở người đã chứng minh các đặc tính chống viêm khác nhau của mật ong. Tuy nhiên, hiện có rất ít nghiên cứu chứng minh cho điều này do đó hiện tại mật ong chưa được đưa vào phác đồ điều trị.
Liệu pháp thảo dược
Có rất nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả của các loại thảo mộc trong điều trị viêm mũi dị ứng, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đều nhỏ và kết quả chưa đáng tin cậy. Người ta nhận thấy một số loại thảo mộc có thể giúp giảm triệu chứng, bên cạnh đó có đi kèm vài tác dụng phụ nhẹ. Độ an toàn, chất lượng, tiêu chuẩn hóa của phương pháp điều trị chưa được chuẩn hóa và rõ ràng. Các bằng chứng về lợi ích chưa đầy đủ nên liệu pháp thảo mộc chưa được khuyến nghị trong phác đồ điều trị
3. Điều trị bằng phẫu thuật
Mặc dù điều trị nội khoa được coi là nền tảng trong bệnh viêm mũi dị ứng, điều trị bằng phẫu thuật/thủ thuật vẫn đóng vai trò quan trọng khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội. Trong trường hợp này, phẫu thuật nhằm mục đích cải thiện các vấn đề về cấu trúc có thể dẫn đến tắc nghẽn tại mũi hoặc giải quyết trực tiếp các nguyên nhân của triệu chứng như chảy nước mũi, phù nề niêm mạc
Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn giúp cải thiện triệu chứng và thông thoáng đường thở tại mũi. Nguy cơ của phẫu thuật bao gồm: tụ máu, thủng vách ngăn, khô mũi, chảy máu cam và có thể gây tắc nghẽn đường thở. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân lệch vách ngăn do tắc nghẽn và có thể xem xét ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng thất bại với điều trị nội khoa kèm theo đặc điểm giải phẫu phù hợp có thể hưởng lợi ích sau phẫu thuật.
Phẫu thuật cuốn mũi dưới giúp cải thiện các triệu chứng viêm mũi như nghẹt mũi, hắt hơi, ngứa ngoài ra còn giúp cải thiện chức năng, diện tích khoang mũi và độ thông thoáng của mũi. Nguy cơ biến chứng của phẫu thuật gồm: sưng tấy, hội chứng hốc mũi rỗng, chảy máu cam. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân viêm mũi dị ứng có phì đại cuốn mũi dưới thất bại với điều trị nội khoa.
Phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh (cắt dây thần kinh vidian, cắt dây thần kinh mũi sau) làm giảm tình trạng chảy nước mũi, tuy nhiên tăng nguy cơ biến chứng như khô mắt do giảm chảy nước mắt, tê môi/vòm miệng, khô mũi và có thể gây tổn thương các dây thần kinh khác. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân viêm mũi dị ứng thất bại điều trị nội khoa và đặc biệt hiệu quả trên triệu chứng chảy nước mũi.
Liệu pháp áp lạnh/đốt dây thần kinh mũi sau bằng sóng cao tần có tác dụng tương tự phương pháp Phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh (cắt dây thần kinh vidian, cắt dây thần kinh mũi sau). Phương pháp này giúp cải thiện tình trạng chảy nước mũi một cách rõ rệt và nhanh chóng tuy nhiên có những biến chứng như chảy máu cam, đau, sưng mặt trong thời gian ngắn và đau đầu.
4. Liệu pháp miễn dịch
Những ai phù hợp với liệu pháp miễn dịch?
Trong ba phương thức chính được sử dụng để quản lý viêm mũi dị ứng – tránh chất gây dị ứng, trị liệu bằng thuốc và liệu pháp miễn dịch thì liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị duy nhất có tác dụng điều trị bệnh thông qua việc tạo ra khả năng dung nạp miễn dịch. Liệu pháp miễn dịch có thể được xem xét khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm da dương tính với IgE hoặc xét nghiệm in vitro với chất gây dị ứng liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
Hầu hết các tài liệu về liệu pháp miễn dịch đều khuyến cáo sử dụng nó ở những bệnh nhân có các triệu chứng từ trung bình đến nặng thất bại với điều trị thuốc và tránh các tác nhân dị ứng. Các nghiên cứu đều cho thấy sự cải thiện về các triệu chứng và/hoặc nhu cầu dùng thuốc so với giả dược ở bệnh nhân điều trị liệu pháp miễn dịch. Hiện nay hiệu quả của liệu pháp này với trẻ dưới 5 tuổi có rất ít bằng chứng.
Lợi ích của liệu pháp miễn dịch đối với bệnh viêm mũi dị ứng
Khác với các phương pháp điều trị bệnh dị ứng khác, liệu pháp miễn dịch giúp đạt được những thay đổi miễn dịch bền vững, bằng cách thay đổi phản ứng của hệ thống miễn dịch và tạo ra khả năng miễn dịch lâu dài đối với các chất gây dị ứng. Mặc dù có nhiều kinh nghiệm với liệu pháp này và nhiều thập kỷ nghiên cứu, cơ chế của sự cải thiện lâm sàng vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn.
Khi đánh giá nhu cầu điều trị liệu pháp này cần đánh giá mức độ nghiêm trọng và thời gian của các triệu chứng viêm mũi dị ứng, cũng như các tình trạng bệnh lý kèm theo như hen suyễn. Hiệu quả của liệu pháp miễn dịch trong điều trị viêm mũi dị ứng được thường được đo lường thông qua việc cải thiện các triệu chứng dị ứng và giảm nhu cầu sử dụng thuốc. Bệnh nhân nên được đánh giá ít nhất 12 tháng một lần trong quá trình điều trị. Có nhiều bệnh nhân thuyên giảm về mặt lâm sàng sau khi ngừng liệu pháp, tuy nhiên vẫn có những trường hợp tái phát. Quyết định về việc tiếp tục điều trị liệu pháp miễn dịch thường được đưa ra sau thời gian điều trị ban đầu là 3–5 năm.
Chống chỉ định với liệu pháp miễn dịch dị ứng
Chống chỉ định với liệu pháp miễn dịch không nhiều nhưng phải được xem xét ở tất cả các bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Tác dụng phụ nghiêm trọng nhất là sốc phản vệ. Do đó, nhiều chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với liệu pháp này liên quan trực tiếp đến nguy cơ phản vệ, bao gồm hen suyễn không kiểm soát, sử dụng thuốc chẹn beta, bệnh nhân có chống chỉ định tiêm epinephrine và phụ nữ mang thai.
Hen suyễn không kiểm soát là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Hầu hết các phản ứng gây tử vong đều liên quan đến co thắt phế quản và/hoặc suy hô hấp.
Ở bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn β, ephinephrine dạng tiêm không thể gắn kết thụ thể β-adrenergic do đó việc sử dụng thuốc chẹn β được coi là chống chỉ định tương đối đối với liệu pháp miễn dịch. Việc thiếu tác dụng của epinephrine tiêm ở bệnh nhân dùng chẹn β tạo ra tình thế tiến thoái lưỡng nan trong điều trị.
Một số hướng dẫn cho rằng các bệnh tự miễn hệ thống đang hoạt động và bệnh ác tính đang hoạt động là chống chỉ định với liệu pháp miễn dịch. Điều này dựa trên các báo cáo ca bệnh cho thấy nguy cơ sốc phản vệ do liệu pháp miễn dịch cao hơn ở những bệnh nhân mắc các tình trạng này và tác dụng điều hòa miễn dịch có thể ảnh hưởng không tốt lên bệnh nền của bệnh nhân.
Chống chỉ định khởi trị với liệu pháp miễn dịch với phụ nữ mang thai, mặc dù hầu hết các tài liệu đồng thuận đều nêu rõ rằng việc tiếp tục duy trì liệu pháp miễn dịch trong thai kỳ là không chống chỉ định. Việc tránh bắt đầu khởi trị liệu pháp này có lẽ dựa trên mối lo ngại rằng sốc phản vệ nghiêm trọng có thể xảy ra trong quá trình trị liệu hoặc điều trị phản vệ có thể gây hại cho thai nhi đang phát triển.
Có nhiều chống chỉ định tương đối khác như mắc bệnh tim mạch, bệnh tự miễn hệ thống, rối loạn tâm thần nặng, tuân thủ điều trị kém, suy giảm miễn dịch nguyên phát và thứ phát và tiền sử phản ứng toàn thân nghiêm trọng với liệu pháp miễn dịch. Bệnh nhân không có khả năng mô tả các triệu chứng báo trước sự khởi đầu của sốc phản vệ cũng có thể thuộc nhóm chống chỉ định, đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi. Nhiễm HIV không được coi là chống chỉ định trừ khi bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
II. Viêm mũi dị ứng trong Nhi khoa – Các khuyến cáo trong điều trị [3]
Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi dị ứng sẽ sử dụng một số hình thức trị liệu bằng thuốc để kiểm soát triệu chứng một cách thỏa đáng. Việc quản lý cụ thể của từng bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi tần suất và cường độ của các triệu chứng, phản ứng với điều trị, sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm cũng như độ tuổi và sở thích của bệnh nhân. Các lựa chọn dược lý hiện nay trong điều trị viêm mũi dị ứng bao gồm INCS, thuốc kháng histamine dạng xịt và đường uống, thuốc thông mũi, chất ổn định tế bào mast, thuốc kháng cholinergic dạng xịt trong mũi và LTRA.
Trẻ em dưới 2 tuổi. Ở nhóm tuổi này viêm mũi dị ứng ít phổ biến, nhưng trẻ em có thể thường xuyên xuất hiện các triệu chứng dị ứng bao gồm chảy nước mũi, hắt hơi, ngứa mắt, v.v. có thể do các tác nhân chẳng hạn như bệnh do virus tái phát, viêm mũi xoang. Trước khi điều trị viêm mũi dị ứng cho trẻ nhỏ, cần khám và loại trừ các nguyên nhân khác.
Các lựa chọn thuốc điều trị viêm mũi dị ứng ở trẻ dưới 2 tuổi còn hạn chế. Thuốc kháng histamine thế hệ thứ hai và thứ ba như cetirizine, levocetirizine và desloratadine có thể chỉ định cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. Thuốc kháng histamine thế hệ thứ nhất (diphenhydramine, chlorpheniramine) có nhược điểm là ưa lipid và đi qua hàng rào máu não. Tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc này khiến cho việc sử dụng trở nên khó khăn, nguy hiểm do đó không được chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi.
Trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Đối với trẻ lớn hơn, việc điều trị viêm mũi dị ứng rất giống với điều trị ở bệnh nhân người lớn và phụ thuộc vào tần suất, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.
Các triệu chứng nhẹ hoặc từng đợt có thể được điều trị bằng thuốc để điều trị triệu chứng. Thuốc kháng histamine thế hệ thứ hai hoặc thứ ba có thể được sử dụng khi viêm mũi, hắt hơi, ngứa, chảy nước mắt. Các chế phẩm kháng histamine dạng xịt qua mũi là một trong những lựa chọn cho trẻ trên 5 tuổi (azelastine 0,1%) và 6 tuổi (olapatadine); nhờ lợi ích làm giảm tác dụng phụ và bắt đầu tác dụng nhanh. Thuốc kháng histamine dạng xịt qua mũi đã được khuyên dùng thay vì dùng thuốc kháng histamine đường uống ở những bệnh nhân phù hợp.
Các triệu chứng dai dẳng hoặc từ trung bình đến nặng, corticosteroid dạng xịt được khuyến cáo là đơn trị liệu tốt nhất trong điều trị các triệu chứng dị ứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Hiệu quả của corticosteroid dạng xịt trong việc giảm các triệu chứng ở mũi như hắt hơi, ngứa, chảy nước mũi và nghẹt mũi ở trẻ mắc viêm mũi dị ứng đã được chứng minh. Corticosteroid dạng xịt thường được dung nạp tốt; tuy nhiên, vì có thể xảy ra tác dụng phụ nên cần theo dõi sự tăng trưởng ở trẻ em và nên giảm liều đến liều thấp nhất có hiệu quả ở tất cả bệnh nhân.Các chế phẩm INCS được phê duyệt cho trẻ từ 2 tuổi trở lên bao gồm mometasone furoate, triamcinolone acetonide và fluticasone furoate. Hầu hết những loại khác được chỉ định cho trẻ từ 6 tuổi trở lên, ngoại trừ fluticasone propionate và beclomethasone dipropionate, được chỉ định cho trẻ dưới 4 tuổi.
Khi các đáp ứng với corticosteroid dạng xịt đơn trị dưới mức tối ưu, có thể xem xét kết hợp thuốc thứ hai. Các lựa chọn bao gồm thuốc kháng histamine dạng xịt hoặc đường uống, các thuốc thông mũi. Sự lựa chọn nên được dựa trên các triệu chứng dai dẳng đang tồn tại, sở thích của bệnh nhân, các tác dụng phụ có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo.
LTRA, chẳng hạn như montelukast, đã được sử dụng trong điều trị viêm mũi dị ứng và hen suyễn. Hiệu quả của LTRA đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn corticosteroid dạng xịt. Do có khả năng gây ra tác dụng tâm thần kinh, FDA Hoa Kỳ đã khuyến cáo không nên sử dụng montelukast ở bệnh nhân mắc viêm mũi dị ứng mà nên thay bằng các phương pháp khác. Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng mới nhất về viêm mũi dị ứng do AAO-HNSF xuất bản, montelukast không được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay.
Thuốc xịt mũi Cromolyn là chất ổn định tế bào mast có thể ức chế phản ứng dị ứng. Thuốc có hiệu quả nhất khi sử dụng như một biện pháp dự phòng trước khi tiếp xúc dị nguyên. Thuốc có ít tác dụng phụ (hắt hơi, mùi vị khó chịu, v.v.), nhưng do thời gian bán hủy ngắn nên phải dùng ba đến sáu lần mỗi ngày. Thuốc đã được phê duyệt để sử dụng cho trẻ em từ 2 tuổi. Mặc dù kém hiệu quả hơn corticosteroid dạng xịt và thuốc kháng histamine thế hệ thứ hai, thuốc vẫn được một số phụ huynh và bác sĩ lâm sàng ưa dùng hơn nhờ tính an toàn tối ưu của nó.
Thuốc xịt mũi ipratropium bromide đã được chứng minh là làm giảm tình trạng chảy nước mũi. Thuốc khởi phát tác dụng nhanh chóng và phải được sử dụng thường xuyên. Thuốc không được khuyến cáo là thuốc hàng đầu trong viêm mũi dị ứng nhưng đã chứng minh tính hiệu quả vượt trội ở những bệnh nhân chảy nước mũi nhiều không thể kiểm soát bằng corticosteroid dạng xịt. Thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả hơn khi kết hợp với steroid dạng xịt so với dùng đơn trị liệu riêng rẽ ở bệnh nhân viêm mũi mạn tính.
Thuốc thông mũi dạng uống cũng được cân nhắc trong điều trị viêm mũi dị ứng, tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ và khả năng kích thích hệ thần kinh trung ương ở trẻ em. Thuốc không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ nhỏ và nên cân nhắc tỷ lệ rủi ro/lợi ích khi sử dụng cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên.
III. Viêm mũi dị ứng và các bệnh đồng mắc
1. Hen phế quản [4]
Thuốc kháng histamine H1 đường uống: Cetirizine và loratadine là hai thuốc kháng histamine thế hệ thứ hai được nghiên cứu nhiều nhất để sử dụng đồng thời trong điều trị viêm mũi dị ứng và hen suyễn. Các nghiên cứu cho thấy thuốc có thể có tác dụng phòng ngừa sự phát triển của bệnh hen ở bệnh nhân dị ứng. Điều trị sớm cho trẻ bị dị ứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh hen suyễn giảm gần 50% ở những bệnh nhân nhạy cảm với phấn hoa cỏ, mạt bụi nhà được điều trị bằng cetirizine.
Corticosteroid đường uống: Corticosteroid đường uống thường được sử dụng ở những bệnh nhân hen suyễn không được kiểm soát tốt bằng thuốc giãn phế quản và corticosteroid dạng hít. Chúng cũng có hiệu quả đối với các triệu chứng viêm mũi. Do các tác dụng phụ liên quan đến các loại thuốc này, đặc biệt là khi thời gian sử dụng ngày càng tăng, steroid đường uống không được khuyến cáo để điều trị viêm mũi dị ứng thường quy.
Corticosteroid dạng xịt: Steroid dạng xịt được báo cáo là cải thiện các triệu chứng hen suyễn ở những bệnh nhân đồng mắc viêm mũi dị ứng và hen suyễn trong các báo cáo gần đây. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc còn cho thấy sự giảm đáng kể đợt cấp hen và nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản, cũng như gia tăng tổng số bệnh nhân hen kiểm soát tốt. Giáo dục bệnh nhân có vai trò quan trọng vì những bệnh nhân đồng mắc viêm mũi dị ứng và hen cần được đào tạo về cách sử dụng steroid dạng hít hợp lý. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có kiến thức tốt giảm đáng kể triệu chứng hen suyễn và nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản so với bệnh nhân dùng steroid dạng xịt mà
không được giáo dục về kiến thức.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene: LTRA (montelukast và zafirlukast), thường kết hợp với corticosteroid dạng xịt, đã chứng minh lợi ích trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng trong việc giảm tình trạng viêm ở đường thở. Các khuyến cáo gần đây không khuyến khích dùng LTRA như phương pháp điều trị đầu tay trong hen suyễn và viêm mũi dị ứng do các biến cố tâm thần kinh được FDA cảnh báo.
2. Viêm mũi xoang [5]
Viêm mũi xoang mạn tính đặc trưng bởi tình trạng khoang mũi bị viêm dai dẳng. Viêm mũi dị ứng được cho là yếu tố kích thích sự phát triển viêm mũi xoang mạn tính, tuy nhiên các nghiên cứu về mối quan hệ này vẫn chưa rõ ràng. Tuy vậy, việc chẩn đoán và điều trị dị ứng đi kèm ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính là một phương pháp để làm giảm các triệu chứng và tình trạng viêm mạn tính của bệnh nhân.
3. Ho mạn tính [6]
Ho là phản xạ làm sạch đường hô hấp dưới khi có kích thích. Viêm mũi dị ứng có liên quan đến phản xạ ho. Các chất gây dị ứng có thể kích thích niêm mạc mũi, dẫn đến phản xạ mũi phế quản, co thắt phế quản và gây phản xạ ho. Viêm đường hô hấp trên do kích hoạt bạch cầu ái toan và giải phóng cytokine cũng có thể dẫn đến viêm đường hô hấp dưới gây ho. Có sự tương tác phức tạp giữa các tế bào và các cytokine gây viêm trong bệnh viêm mũi dị ứng.
Bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng và ho mạn tính có thể đồng thời mắc hen suyễn và/hoặc tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu và có thể xuất hiện tình trạng viêm ở đường hô hấp trên và dưới.
Bệnh nhân bị ho mạn tính và viêm mũi dị ứng có thể ho do hen suyễn tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng lâu năm, đã có nghiên cứu ghi nhận các triệu chứng ngoài mũi như ho dai dẳng và khó thở. Có sự tái cấu trúc của đường hô hấp dưới ở bệnh nhân mắc viêm mũi dị ứng tương tự như hen suyễn, mặc dù ít nghiêm trọng hơn. Vì thế, viêm mũi dị ứng có thể dẫn dế viêm phế quản, tái cấu trúc đường thở, gây ho mạn tính một cách độc lập, không phụ thuộc vào hen phế quản.
Không rõ liệu điều trị bằng steroid dạng xịt có cải thiện tình trạng ho do viêm mũi dị ứng hay không. Vài nghiên cứu cho thấy rằng rửa mũi bằng nước muối có thể làm giảm tình trạng này. Cắt dây thần kinh mũi sau và/hoặc cắt dây thần kinh hầu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng có thể làm giảm tình trạng ho.
4. Viêm thực quản tăng eosinophil [7]
Viêm thực quản tăng eosinophil là một tình trạng viêm mạn tính của thực quản do rối loạn chức năng thực quản. Về mặt mô học cho thấy tình trạng viêm chiếm ưu thế bạch cầu ái toan. Bệnh nhân mắc viêm thực quản tăng eosinophil thường đi kèm các bệnh dị ứng như hen suyễn, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, viêm da cơ địa.
Mặc dù các mối liên quan trên đã được ghi nhận từ lâu, nhưng sinh lý bệnh làm nền tảng cho mối quan hệ giữa độ nhạy cảm IgE và viêm thực quản tăng eosinophil vẫn chưa rõ ràng. Đã có nghiên cứu chứng minh rằng viêm mũi dị ứng có liên quan đến việc chẩn đoán viêm thực quản tăng eosinophil. Sự nhạy cảm với các tác nhân gây dị ứng trong khoảng thời gian đầu đời có thể dẫn đến sự phát triển của bệnh. Ngoài ra, cũng đã có ghi nhận về các triệu chứng của bệnh tăng lên trong mùa phấn hoa, đạt đỉnh điểm vào mùa xuân hè. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên đã được chứng minh có hiệu quả trong việc điều trị viêm thực quản tăng eosinophil.
5. Tắc nghẽn đường thở khi ngủ [8]
Viêm mũi dị ứng tác động tiêu cực đến giấc ngủ và là yếu tố nguy cơ của tình trạng ngưng thở khi ngủ. Các triệu chứng của bệnh đều góp phần gây ra rối loạn chức năng giấc ngủ. Tắc nghẽn mũi, hiện diện ở tới 90% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có tác động lớn nhất và là nguyên nhân chính dẫn đến chất lượng giấc ngủ kém và rối loạn hô hấp khi ngủ. Tình trạng này có thể do nghẹt mũi tăng lên về đêm đạt đỉnh là vào sáng sớm. Các cơ chế liên quan giữa viêm mũi dị ứng và rối loạn giấc ngủ: gồm các cytokine viêm gây mệt mỏi, tác động trực tiếp của triệu chứng, sự kết hợp giữa tư thế nằm và thay đổi kích thước cuốn mũi, những thay đổi sinh lý bệnh, cũng như di chứng của rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh nhân. Histamine đóng vai trò điều hòa chu kỳ ngủ-thức, cysteinyl leukotrien có liên quan đến tình trạng gián đoạn giấc ngủ. Bệnh nhân mắc ngưng thở khi ngủ cũng có tăng các chất trung gian kích hoạt tế bào Th2, làm trầm trọng các triệu chứng của bệnh và mức độ nghiêm trọng bệnh. Hơn nữa, luồng không khí qua mũi kích thích hô hấp và cải thiện trương lực cơ giãn nở của đường hô hấp trên thông qua phản xạ thông khí mũi và cũng kích thích cơ cằm lưỡi, dẫn đến thè lưỡi và cải thiện độ thông thoáng của đường thở thông qua phản xạ sinh ba-hạ thiệt. Do đó, tắc nghẽn mũi có thể làm giảm sự kích thích của các cơ quan thụ cảm cơ học này dẫn đến xẹp đoạn hầu hạ lưu của đường hô hấp trên, dẫn đến ngưng thở khi ngủ.
Giấc ngủ rất quan trọng đối với tâm trạng, chức năng nhận thức, chức năng miễn dịch và chức năng nội tiết. Ngưng thở khi ngủ liên quan đến tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, rối loạn nhịp tim, kháng insulin, suy tim sung huyết, tăng huyết áp phổi và các vấn đề về hành vi ở trẻ em. Hơn nữa, ở trẻ em, rối loạn thông khí khi ngủ có thể tác động tiêu cực đến sự phát triển não bộ, làm suy giảm tâm thần vận động và hiệu suất nhận thức, đồng thời góp phần gây ra chứng tăng động. Tình trạng tắc nghẽn mũi trầm trọng dẫn đến sự suy giảm giấc ngủ REM dẫn
đến giảm trí nhớ, nhận thức, và khả năng phục hồi.
Điều trị nghẹt mũi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng giúp cải thiện chất lượng giấc ngủ, tình trạng buồn ngủ ban ngày và chất lượng cuộc sống. Steroid dạng xịt và phẫu thuật mũi cũng đã được chứng minh là cải thiện chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng, đặc biệt là những người bị tắc nghẽn trước điều trị từ trung bình đến nặng. Steroid dạng xịt có thể cải thiện giấc ngủ ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng nhờ cải thiện tình trạng tắc nghẽn mũi và giảm các cytokine gây viêm. Thuốc kháng histamine H1 thế hệ thứ nhất vượt qua hàng rào máu não và gây an thần, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng buồn ngủ ban ngày trên bệnh nhân. Do đó các thuốc kháng H1 thế hệ mới được ưa chuộng hơn, chẳng hạn như fexofenadine và loratadine. Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene chưa chứng minh được lợi ích khi kết hợp với steroid dạng xịt trong điều trị bệnh. Thuốc thông mũi dạng xịt có tác dụng phụ gây kích thích làm mất ngủ, viêm mũi do thuốc và đánh trống ngực nên cũng không được khuyến cáo để điều trị viêm mũi dị ứng ở bệnh nhân mắc ngưng thở khi ngủ.
Tài liệu tham khảo
1. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XI.A. Allergen avoidance and environmental controls
2. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XI.B. Pharmacotherapy
3. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XII.C. Pharmacotherapy
4. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XIII.A Asthma
5. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XIII.B Rhinosinusitis
6. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XIII.H Cough
7. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XIII.A Eosinophilic esophagitis
8. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023, section XIII.K Sleep disturbance and obstructive sleep apnea
9. Marchisio P, Varricchio A, Baggi E, et al. Hypertonic Saline is More Effective Than Normal Saline in Seasonal Allergic Rhinitis in Children. International Journal of Immunopathology and Pharmacology. 2012;25(3):721-730. doi: 10.1177/039463201202500318
10. Wang Y, Jin L, Liu SX, Fan K, Qin ML, Yu SQ. Role of nasal saline irrigation in the treatment of allergic rhinitis in children and adults: A systematic analysis. Allergol Immunopathol (Madr). 2020 Jul-Aug;48(4):360-367. doi: 10.1016/j.aller.2020.01.002. Epub 2020 Apr 21. PMID: 32331798.
11. Chen JR, Jin L, Li XY. The effectiveness of nasal saline irrigation (seawater) in treatment of allergic rhinitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Jul;78(7):1115-8. doi: 10.1016/j.ijporl.2014.04.026. Epub 2014 May 5. PMID: 24809770.
12. Zhang, Y., Wei, P., Chen, B. et al. Intranasal fluticasone furoate in pediatric allergic rhinitis: randomized controlled study. Pediatr Res 89, 1832–1839 (2021)
