SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI DỊ ỨNG, CÓ GÌ MỚI NĂM 2023?

Theo hướng dẫn mới của ARIA, điều trị viêm mũi dị ứng hiện tại yêu cầu dài hạn tối thiểu 14 ngày và kiểu điều trị mới đề nghị sử dụng thuốc khi cần tùy thuộc vào triệu chứng. VAS được đưa vào trong hướng dẫn điều trị mới nhất. Các liệu pháp corticoid xịt mũi beclomethasone dipropionate, flunisolide, budesonide, fluticasone propionate, mometasone furoate và triamcinolone acetonide đều được dung nạp tốt, có hiệu quả tương tự khi so sánh liều khởi đầu hàng ngày được khuyến cáo.

1. Tổng quan về hướng dẫn điều trị ARIA 2022, ICAR: AR - 2023

Viêm mũi dị ứng (Allergic rhinitis - AR) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ở những nơi có thu nhập cao, với tỷ lệ mắc bệnh suốt đời lên tới 50% ở một số quốc gia. Đây là một vấn đề sức khỏe toàn cầu gây ra bệnh tật và tàn tật nghiêm trọng trên toàn thế giới . AR cũng ảnh hưởng đến đời sống xã hội, trường học và công việc.

Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn giấc ngủ và các vấn đề về cảm xúc. Gánh nặng kinh tế của AR thường bị đánh giá thấp vì chi phí gián tiếp rất lớn. Tác động của AR đến năng suất làm việc ước tính tiêu tốn từ 30 tỷ euro đến 50 tỷ euro mỗi năm chỉ riêng ở Liên minh châu Âu (3-5). Trong khi đó, điều trị AR rất phức tạp vì có nhiều phương pháp, bao gồm tránh chất gây dị ứng, liệu pháp dùng thuốc và liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dị nguyên (Allergen-specific immunotherapy - AIT).

Hiệu quả tương đối các nhóm thuốc theo triệu chứng viêm mũi dị ứng, tần suất triệu chứng và độ nặng của triệu chứng được quan sát theo bảng sau:

Yếu tố	INCS	OAH	IAH	LTK
Triệu chứng mũi
Nghẹt mũi	+++	+	++	+
Chảy mũi	+++	++	++	+
Hắt hơi	+++	++	++	+
Ngứa mũi	+++	++	++	+
Tấn suất triệu chứng
Từng đợt	++	++	++	-
Dai dẳng	++	+	+	+
Mức độ nặng của triệu chứng
Nhẹ	++	+	++	+
Nặng	++	-	+	-

 

INCS: corticoid xịt mũi

OAH: kháng H1 uống

IAH: kháng H1 xịt mũi

LTK: kháng leukotriene

Bridgeman. Integrated Pharmacy Research and Practice 2017 (6)

ARIA 2022 đề cập nhiều hướng dẫn về AR dựa trên bằng chứng (8-11) đã giúp cải thiện sự hiểu biết và quản lý AR. Tất cả đều đề xuất điều trị liên tục lâu dài. Tuy nhiên, các hướng dẫn chủ yếu dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), thường được thực hiện trên các quần thể được lựa chọn kỹ càng, nên có khả năng khái quát hạn chế/không rõ ràng đối với bối cảnh chăm sóc thông thường (12-14).

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không hài lòng với việc điều trị vì các triệu chứng không được kiểm soát thỏa đáng, bệnh nhân không muốn điều trị lâu dài cho tình trạng mà họ cho là không đe dọa và/hoặc bệnh nhân gặp phải những tác dụng phụ không thể chấp nhận được. Việc tuân thủ điều trị thường kém trong AR, ngay cả khi họ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe online (mobile health - mHealth) (15). Có đến khoảng 20% bệnh nhân bị viêm mũi nặng dai dẳng không được kiểm soát, một số có các triệu chứng nghiêm trọng, đặc biệt là do các triệu chứng liên quan đến mắt (16-17).

Các triệu chứng AR được kiểm soát kém có liên quan đến suy giảm chức năng xã hội, năng suất học tập và làm việc và có thể góp phần gây mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ (6). Hơn nữa, thuốc kháng histamine đường uống có đặc tính an thần có thể làm tăng rối loạn chức năng ở bệnh nhân AR18.

Mức độ Kiểm soát và mức độ nghiêm trọng cần phải được phân định rõ hơn. SCUAD (Severe Chronic Upper Airway Disease) đã xác định các bệnh nhân AR không được kiểm soát về mặt dược lý (19-21) nhưng cần thêm thông tin để hiểu đầy đủ các kiểu hình dị ứng nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị (22).

Bệnh nhân tự điều trị theo các triệu chứng (bất kể họ hiểu AR như thế nào) và việc sử dụng thuốc đồng thời được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (23). Nhiều bệnh nhân là người sử dụng thuốc theo yêu cầu, mặc dù không có hướng dẫn nào tiếp cận vấn đề này. Cần có những nghiên cứu triển khai quan sát quy mô lớn để sắp xếp các RCT.

Các biện pháp kiểm soát AR bao gồm điểm triệu chứng, điểm đánh giá trực quan (visual analog scale - VAS), điểm chất lượng cuộc sống (quality-of-life - QoL). Như vậy, VAS được đưa vào trong hướng dẫn điều trị mới nhất. VAS đại diện cho một “ngôn ngữ” kiểm soát chung cho AR và cho phép quản lý căn bệnh này tốt hơn. Hơn nữa, VAS đã được xác thực và số hóa trong các ứng dụng mHealth dành cho AR, AllergyMonitor (24, 25) và MASK-air®.

ARIA 2022 đưa ra bằng chứng thực tế đề xuất thay đổi quản lý bệnh viêm mũi dị ứng. Mặc dù không có RCT lớn nhưng một số nghiên cứu đã đánh giá lợi ích của việc sử dụng khi cần của corticosteroid dạng xịt mũi (intranasal corticosteroids - INCS) trong AR (26). Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện vào những năm 1990. Trong 60 bệnh nhân AR theo mùa bị dị ứng phấn hoa Ragweed, việc sử dụng INCS thường xuyên dẫn đến ít triệu chứng hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với khi chỉ dùng thuốc xịt khi cần (27). Vào những năm 2000, fluticasone propionate (FP) khi cần được phát hiện là có hiệu quả hơn loratadine đường uống trong việc kiểm soát các triệu chứng AR (28).

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược, việc sử dụng FP khi cần thiết đã cải thiện các triệu chứng ở mũi của AR theo mùa (29). Ở Hoa Kỳ, chỉ định FP là cần thiết để điều trị AR. Trong một RCT bao gồm 150 trẻ mắc AR liên quan đến phấn hoa, bệnh nhân được dùng FP hàng ngày, hoặc FP khi cần, hoặc thuốc kháng histamine đường uống khi cần (levocetirizine) trong ba tháng của mùa phấn hoa cỏ (20). Tỷ lệ số ngày không có triệu chứng nghiêng về INCS khi cần (30%), so với INCS hàng ngày (22%). Trong RCT 6 tuần, bệnh nhân mắc AR lâu năm được chỉ định sử dụng thuốc xịt mũi fluticasone furoate (FF), (27,5 μg) khi cần thiết hoặc 2 lần xịt mỗi ngày một lần trong 6 tuần (FF-thường xuyên).

Ở 108 bệnh nhân, tổng điểm về triệu chứng mũi (total nasal symptom score - TNSS) và chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm không khác biệt đáng kể ở tuần thứ 6. Nhóm FF thường xuyên có sự thay đổi trung bình cao hơn về lưu lượng đỉnh hít vào so với nhóm FF khi cần ở tuần thứ 6 (-19,21 L/phút; 95% CI, -33,54 đến -4,89; P = 0,009). Việc sử dụng thuốc xịt mũi FF khi cần thiết giảm một nửa số lần sử dụng INCS so với sử dụng thường xuyên (31).

Ở những bệnh nhân AR dai dẳng, hiệu quả của việc sử dụng levocetirizine đường uống liên tục cao hơn so với chỉ sử dụng theo yêu cầu trong thời gian dài (sau 4 tháng điều trị) (32). Mặc dù những nghiên cứu này không thể dẫn đến bất kỳ kết luận chắc chắn nào và cần có những nghiên cứu lớn hơn, nhưng chúng cho thấy rằng việc sử dụng INCS khi cần có thể được quan tâm.

Về vấn đề tuân thủ điều trị, một số nghiên cứu đã báo cáo mức độ phổ biến của việc tuân thủ điều trị ở người lớn AR trong bối cảnh thực tế đời sống, nhưng một số dữ liệu cho thấy 35% bệnh nhân không tuân thủ điều trị trong một thời gian trong quá trình điều trị và 38% đã ngừng điều trị khi họ cảm thấy tốt hơn (33). Khi sử dụng ứng dụng AR (MASK-air), người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị dưới 10% ở những bệnh nhân báo cáo dữ liệu trong 7 đến 30 ngày34. Nhiều bệnh nhân không tìm lời khuyên của bác sĩ, không làm theo đơn của bác sĩ, và tự dùng thuốc không cần kê đơn để kiểm soát triệu chứng (35).

Việc sử dụng nhiều loại thuốc có liên quan đến việc kiểm soát kém bệnh viêm mũi (36). Liệu pháp sử dụng thuốc khi cần phải là mục tiêu: 90% bệnh nhân viêm mũi sử dụng thuốc khi có triệu chứng, theo báo cáo dữ liệu thực tế trên hơn 10.000 bệnh nhân ở các nước Châu Âu (23). Dữ liệu thực tế chỉ ra rõ ràng rằng bệnh nhân thích điều trị khi cần thiết hơn là điều trị liên tục và điều này cần được phản ánh trong các hướng dẫn trong tương lai. Do vậy, kiểu điều trị mới đề nghị sử dụng thuốc khi cần tùy thuộc vào triệu chứng, thay vì điều trị liên tục theo kiểu cổ điển.

Việc điều trị AR nên được cá nhân hóa tùy theo đặc điểm triệu chứng, mức độ nghiêm trọng và thời gian, sở thích của bệnh nhân về việc sử dụng đường uống hay đường mũi cũng như tính sẵn có và khả năng chi trả thuốc. Tuy nhiên, vì đại đa số bệnh nhân đã sử dụng phương pháp điều trị theo nhu cầu, liệu pháp điều trị đầu tiên nên xem xét tốc độ bắt đầu tác dụng của thuốc. Các hướng dẫn hiện tại về AR tập trung vào việc điều trị lâu dài liên tục và yêu cầu dài hạn tối thiểu 14 ngày với mức tuân thủ ≥ 70%. Tuyên bố Đồng thuận Quốc tế về Dị ứng và Mũi họng: Viêm mũi dị ứng - 2023 (ICAR: AR - 2023) mới nhất cũng đã cung cấp đánh giá toàn diện về AR và bằng chứng hiện có. ICAR-Allergic Rhinitis 2023 bao gồm sự tham gia của hơn 120 tác giả, những người đã đánh giá nghiêm túc bằng chứng về 144 chủ đề riêng lẻ trong 10 lĩnh vực nội dung chính xung quanh AR. Các lĩnh vực nội dung chính bao gồm định nghĩa về AR và chẩn đoán phân biệt, sinh lý bệnh, dịch tễ học, gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ và bảo vệ, đánh giá và chẩn đoán, quản lý (bao gồm tránh các dị nguyên không khí và kiểm soát môi trường, các lựa chọn điều trị bằng thuốc đơn lẻ và kết hợp, liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dị nguyên), cân nhắc điều trị ở trẻ em, các điều kiện liên quan và một phần đặc biệt trong đợt dịch COVID-19. Có 41 chủ đề AR mới được đánh giá trong ICAR: AR - 2023 so với ICAR: AR - 2018 ban đầu. Một số thông tin mới được nêu bật bên dưới.

Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis - 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023 Apr;13(4):293- 859.

ICAR: AR - 2023 đề cập, có một số công cụ khảo sát và đánh giá chất lượng cuộc sống đã được xác nhận có thể hỗ trợ chẩn đoán AR. Khám thực thể bao gồm nội soi mũi như một công cụ tùy chọn, có thể phát hiện tình trạng phù nề khoang trung tâm hoặc những thay đổi dạng polyp gần đây có liên quan đến dị ứng (37). Nội soi mũi cũng có thể giúp loại trừ các chẩn đoán liên quan khác.

Xét nghiệm miễn dịch rất hữu ích khi xem xét các chiến lược tránh dị nguyên hoặc liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dị nguyên, có thể có lợi khi điều trị nội khoa thông thường kiểm soát kém các triệu chứng.

Xét nghiệm lẫy da (Skin prick testing - SPT) được khuyến cáo khi cần xác nhận chẩn đoán AR hoặc ở bệnh nhân được cho là AR đã thất bại trong điều trị nội khoa theo kinh nghiệm và liệu pháp miễn dịch dị nguyên (allergen immunotherapy - AIT) đang được xem xét. Các kỹ thuật tiêm trong da và hỗn hợp được coi là những lựa chọn để xác nhận tình trạng mẫn cảm với dị ứng. Xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên trong huyết thanh cũng là một phương thức xét nghiệm được khuyến cáo và có thể cần thiết khi bệnh nhân có chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối với xét nghiệm da, chẳng hạn như sử dụng thuốc chẹn beta, hen suyễn không kiểm soát hoặc sử dụng thuốc có thể cản trở phản ứng xét nghiệm da.

Về những lựa chọn điều trị, một là tránh các dị nguyên, các biện pháp can thiệp tùy chọn bao gồm các biện pháp tránh dị ứng với vật nuôi, sâu bệnh và phấn hoa. Hai là sử dụng thuốc, các khuyến cáo mạnh mẽ trong điều trị AR bao gồm: Thuốc kháng histamine đường uống thế hệ mới tốt hơn so với các thuốc thế hệ đầu tiên; Corticoid xịt mũi; Nước muối xịt mũi; Điều trị phối hợp corticosteroid xịt mũi và kháng histamine xịt mũi cho bệnh nhân không đáp ứng với đơn trị liệu bằng nước muối; Liệu pháp miễn dịch dưới da [subcutaneous immunotherapy - SCIT] hoặc liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi [sublingual immunotherapy - SLIT] ở những bệnh nhân chọn lọc. Ngoài ra còn có khuyến cáo mạnh mẽ chống lại việc sử dụng đơn trị liệu thuốc thông mũi đường uống và sử dụng corticosteroid đường uống kéo dài trong điều trị AR.

Về liệu pháp miễn dịch, SCIT cho AR là một lựa chọn điều trị có khuyến cáo mạnh mẽ và bằng chứng có độ chắc chắn cao. SCIT là một biện pháp can thiệp trị liệu hiệu quả, được phản ánh qua việc cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống (QOL), cùng với việc giảm sử dụng thuốc cấp cứu. SLIT cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cũng như giảm sự phụ thuộc vào thuốc. Các phân tích tổng hợp đã cho thấy hiệu quả vượt trội của SCIT, mặc dù những phát hiện này chủ yếu dựa trên so sánh gián tiếp và nhận thấy ưu điểm an toàn của SLIT so với SCIT.

Ở trẻ em, điều quan trọng là phải xem xét “sự tiến triển của dị ứng” và đánh giá tiền sử gia đình bị dị ứng. Xét nghiệm lẫy da thường được thực hiện ở trẻ em. Mặc dù các lựa chọn điều trị còn hạn chế đối với trẻ nhỏ, liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dị nguyên có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh hen suyễn sau này ở trẻ mắc AR.

2. Lựa chọn corticoid xịt mũi trong điều trị viêm mũi dị ứng

Hiện có một số nhóm thuốc khác nhau để điều trị AR với nhiều mức độ hiệu quả khác nhau. Các phương pháp điều trị phổ biến nhất hiện nay để điều trị AR bao gồm thuốc kháng histamine H1 (uống và xịt mũi), thuốc thông mũi (uống và xịt mũi), chất ổn định tế bào mast (cromones), thuốc kháng cholinergic, thuốc chống co giật và corticosteroid dạng xịt mũi (INS)38. Các giải pháp này khác nhau về cơ chế hoạt động và giảm các triệu chứng AR38,39. Mặc dù mỗi liệu pháp trên đã chứng minh một số mức độ hiệu quả trong việc điều trị các triệu chứng khác nhau của AR, INS là lựa chọn điều trị hiệu quả nhất để giảm bớt đa số các triệu chứng AR (38,39).

Ví dụ, mặc dù thuốc kháng histamine có thể điều trị phản ứng dị ứng giai đoạn đầu bằng cách ức chế giải phóng các chất trung gian gây viêm - chẳng hạn như histamine, nhưng INS điều trị cả phản ứng dị ứng giai đoạn đầu này và phản ứng viêm giai đoạn muộn do sự thấm nhập của các chất hoạt hóa từ bạch cầu ái toan và tế bào lympho vào niêm mạc mũi (40).

Một số nghiên cứu đã chứng thực quan điểm cho rằng INS có hiệu quả hơn thuốc kháng histamine trong điều trị các triệu chứng ở mũi liên quan đến AR, đặc biệt là nghẹt mũi (41-43) Hơn nữa, thuốc kháng histamine có tác dụng an thần có thể gây suy giảm nhận thức và mất năng suất lao động (44). Nhóm thuốc gần đây nhất được kê đơn để điều trị AR là antileukotrienes. Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene có hiệu quả tương đương với thuốc kháng histamine trong điều trị các triệu chứng AR nhưng kém hiệu quả hơn INS trong điều trị AR (45). Hướng dẫn của ARIA khuyến cáo INS là liệu pháp đầu tay cho AR dai dẳng ở mức độ nghiêm trọng (Bảng 1) (46). AR thường tồn tại cùng với các tình trạng hô hấp khác như viêm xoang, viêm tai giữa, polyp mũi và đặc biệt là hen suyễn (46,47). Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng có tới 78% bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn cũng có các triệu chứng của AR và có tới 38% bệnh nhân mắc AR cũng có các triệu chứng của bệnh hen suyễn48,49. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện AR và hen suyễn, điều trị AR bằng INS có thể làm giảm tần suất cơn hen trầm trọng47. Ngoài ra, việc sử dụng INS để điều trị AR đồng thời ở bệnh nhân hen suyễn đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ phải điều trị tại khoa cấp cứu và nhập viện vì hen suyễn50. Vì AR là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh hen suyễn51 nên việc kê đơn INS để giảm bớt các triệu chứng AR có thể ngăn ngừa sự khởi phát bệnh hen suyễn trong tương lai ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh này (47).

Các liệu pháp INS có sẵn để điều trị AR bao gồm: beclomethasone dipropionate, flunisolide, budesonide, fluticasone propionate, mometasone furoate và triamcinolone acetonide. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tất cả 6 INS này đều được dung nạp tốt và có hiệu quả tương tự khi so sánh liều khởi đầu hàng ngày được khuyến cáo của mỗi INS (41,52). Tất cả INS, ngoại trừ beclomethasone dipropionate, đều được chuyển hóa nhanh chóng thành các hợp chất trơ và do đó không gây ra tác dụng toàn thân đáng kể (53).

Trong số INS, 4 loại có sẵn ở chế độ dùng thuốc một lần mỗi ngày - một đặc điểm đã được chứng minh là cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân (54). Chúng bao gồm thuốc xịt mũi dạng phun sương budesonide, thuốc xịt mũi fluticasone propionate, thuốc xịt mũi mometasone furoate và thuốc xịt mũi dạng phun sương triamcinolone acetonide. Một số nghiên cứu mù đôi, kiểm soát giả dược đã chỉ ra rằng các INS này hiệu quả hơn giả dược trong điều trị AR (55-73). Hơn nữa, các so sánh trực tiếp về các INS dạng phun sương (liều đơn hoặc đa liều) cho thấy hầu hết các INS đều tương đương về hiệu quả và khả năng dung nạp (74-77).

Mặc dù 4 loại INS dùng một lần mỗi ngày có đặc điểm hiệu quả và khả năng dung nạp tương tự nhau, nhưng vẫn tồn tại những khác biệt quan trọng giữa chúng liên quan đến một số thuộc tính có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân (52). Bệnh nhân thường cần điều trị lâu dài để kiểm soát đầy đủ các triệu chứng của mình vì tính chất mạn tính của AR. Vì vậy, việc tuân thủ trị liệu là rất quan trọng để quản lý AR hiệu quả. Bệnh nhân bày tỏ sự ưa thích với INS chứng minh rằng họ sẵn sàng tuân thủ các phương pháp điều trị mà họ thấy thuận lợi hơn (78).

Có rất ít nghiên cứu so sánh được thiết kế để đánh giá thời điểm bắt đầu tác dụng giữa các INS; tuy nhiên, một nghiên cứu duy nhất so sánh thời điểm bắt đầu tác dụng của thuốc xịt mũi dạng phun sương budesonide với thuốc xịt mũi fluticasone propionate ở bệnh nhân mắc AR quanh năm cho thấy rằng budesonide có thể bắt đầu tác dụng nhanh hơn fluticasone propionate79. Nghĩa là, đối với điểm số triệu chứng mũi tổng hợp (nghẹt mũi, chảy nước mũi và hắt hơi), nhóm điều trị bằng budesonide cho thấy sự cải thiện đáng kể trong vòng 36 giờ sau khi điều trị so với nhóm điều trị bằng giả dược (P = 0,01), trong khi nhóm điều trị bằng fluticasone propionate cho thấy sự cải thiện đáng kể ở thời điểm 60 giờ điều trị so với nhóm điều trị bằng giả dược (P < 0,001) (79).

Mặc dù không có nghiên cứu so sánh nào về thời điểm bắt đầu tác dụng của INS đối với bệnh nhân mắc AR theo mùa, nhưng các nghiên cứu có đối chứng với giả dược đã chỉ ra rằng liều khởi đầu được khuyến cáo một lần mỗi ngày của thuốc xịt mũi dạng phun sương budesonide (64 mcg) và thuốc xịt mũi mometasone furoate (200 mcg) có tác dụng khởi phát nhanh ở bệnh nhân AR theo mùa, điểm số kết hợp của các triệu chứng ở mũi giảm đáng kể trong vòng 7 giờ sau khi dùng INS (57,64). Điểm số cá nhân về nghẹt mũi, sổ mũi và hắt hơi-ngứa mũi được cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân dùng budesonide (64 mcg) nhanh chóng trong vòng 3-5 giờ sau khi dùng thuốc so với những người dùng giả dược (57).

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá trực tiếp sự khởi đầu tác dụng của triamcinolone acetonide, tuy nhiên, một nghiên cứu đối chứng với giả dược đã chứng minh sự giảm đáng kể về chỉ số mũi so với giả dược trong vòng 12 giờ điều trị (66). Sự an toàn của việc điều trị INS một lần mỗi ngày cho AR ở người lớn và trẻ em: Mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy INS an toàn trong điều trị các triệu chứng AR ở cả người lớn và trẻ em, một số bệnh nhân có thể bày tỏ lo ngại về việc sử dụng "steroid" (80). Điều quan trọng là các bác sĩ chăm sóc ban đầu phải nhận thức được những mối lo ngại này cũng như giáo dục bệnh nhân của họ về sự an toàn của INS trong điều trị AR. INS khác với corticosteroid đường uống ở chỗ chúng có thời gian bán hủy tương đối ngắn, hoạt động tại chỗ và chuyển hóa lần đầu qua gan nhanh chóng (81) - những yếu tố góp phần tạo ra tác dụng toàn thân tối thiểu.

Các đánh giá hiện tại về các nghiên cứu đối chứng giả dược, mù đôi đã chứng minh rằng tất cả 4 loại INS có sẵn, dùng một lần mỗi ngày đều được dung nạp tốt để điều trị AR (41,42,52). Hơn nữa, các nghiên cứu về cả 4 loại INS dùng một lần mỗi ngày đều báo cáo tác dụng phụ tối thiểu và những tác dụng phụ này xảy ra với tần suất tương tự ở nhóm điều trị bằng INS và nhóm điều trị bằng giả dược (41,43).

Điều trị bằng budesonide, fluticasone propionate hoặc triamcinolone acetonide xịt mũi cho thấy không có tác dụng toàn thân khác biệt đáng kể đối với hoạt động của vỏ thượng thận, số lượng bạch cầu hoặc sự hình thành xương so với giả dược (82). Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy nồng độ cortisol qua đêm giảm đáng kể khi điều trị bằng fluticasone propionate xịt mũi so với giả dược, nhưng nghiên cứu này chỉ sử dụng những tình nguyện viên khỏe mạnh (83).

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu so sánh dài hạn nào về INS dùng một lần mỗi ngày ảnh hưởng lên tốc độ tăng trưởng ở trẻ em; tuy nhiên, các nghiên cứu đối chứng giả dược về budesonide xịt mũi và fluticasone propionate xịt mũi đã cho thấy không có tác dụng phụ đáng kể nào đối với tốc độ tăng trưởng ở trẻ sau 1 năm điều trị (84,85). Không có nghiên cứu đối chứng giả dược nào đánh giá sự tăng trưởng lâu dài khi điều trị bằng triamcinolone acetonide xịt mũi hoặc mometasone furoate xịt mũi được báo cáo.

Trong số 4 INS với liều dùng một lần mỗi ngày, budesonide có lịch sử sử dụng an toàn lâu nhất với dữ liệu an toàn lâu dài tồn tại đối với những bệnh nhân đã sử dụng budesonide dạng xịt (công thức khí dung) trong hơn 5 năm86,87. Ngoài ra, không có tác dụng phụ nào được báo cáo đối với sự tăng trưởng hoặc hình thành xương trên trẻ em sử dụng budesonide xịt mũi trong tối đa 2 năm (88). Budesonide cũng đã được chứng minh là an toàn khi sử dụng trong thời kỳ mang thai (89,90). Hiện tại, budesonide là corticosteroid duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ xếp loại B trong thai kỳ, cho thấy rằng điều trị bằng budesonide chưa được chứng minh là gây hại cho thai nhi (91).

Bởi vì không có nhiều dữ liệu về các corticosteroid dùng một lần mỗi ngày khác sử dụng an toàn trong thời kỳ mang thai nên tất cả các INS dùng một lần mỗi ngày khác đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phân loại là Loại C dành cho phụ nữ mang thai91. Với mối tương quan giữa AR và bệnh hen suyễn (51) cùng với bằng chứng chỉ ra rằng điều trị AR bằng INS có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh hen suyễn hoặc các cơn hen trầm trọng50,phụ nữ mang thai có triệu chứng AR có thể được hưởng lợi từ liệu pháp INS không chỉ trong việc giảm bớt các triệu chứng AR mà còn có khả năng làm giảm nguy cơ phát triển các cơn hen suyễn trầm trọng.

Việc tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị bằng INS (92). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các thuộc tính cảm giác khác nhau giữa các INS ảnh hưởng đến khả năng chấp nhận và ưu tiên của bệnh nhân đối với INS cụ thể khi lựa chọn điều trị (78,93-96). Một nghiên cứu gần đây đã đánh giá 6 thuộc tính cảm giác (mùi, vị, dư vị, cảm giác chảy xuống họng, cảm giác chảy ra mũi, và cảm giác khi thuốc ở mũi và họng) ở 120 bệnh nhân mắc AR và nhận thấy rằng sở thích của bệnh nhân đối với loại thuốc tỷ lệ nghịch với mức độ cường độ của từng thuộc tính (nghĩa là các thuộc tính cường độ mạnh có liên quan đến việc giảm sự ưa thích của bệnh nhân) (78). Ngoài ra, bệnh nhân sẵn sàng trả tiền cho một liệu pháp AR sở hữu các thuộc tính mà họ ưa thích97. Trong số 6 thuộc tính được kiểm tra, nhiều bệnh nhân đánh giá dư vị là đặc điểm quan trọng nhất trong việc xác định sở thích của họ (78).

Về dư vị, các nghiên cứu trực tiếp đã chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân phát hiện ít dư vị với triamcinolone acetonide xịt mũi hơn so với fluticasone propionate xịt mũi và mometasone furoate xịt mũi (94,96) và phát hiện ít dư vị với budesonide xịt mũi hơn so với fluticasone propionate xịt mũi (95). Triamcinolone acetonide xịt mũi cũng được đa số bệnh nhân ưa thích hơn fluticasone propionate xịt mũi và mometasone furoate xịt mũi về mùi hương, trong đó các bệnh nhân báo cáo rằng họ cảm thấy ít mùi khi sử dụng triamcinolone acetonide xịt mũi hơn so với fluticasone propionate xịt mũi và mometasone furoate xịt mũi (94,96).

Không có nghiên cứu đối đầu nào được báo cáo so sánh trực tiếp cả 4 loại INS có sẵn, dùng một lần mỗi ngày, về sở thích của bệnh nhân. Nhìn chung, các nghiên cứu chứng minh rằng số lượng bệnh nhân thích các thuộc tính của budesonide xịt mũi hoặc triamcinolone acetonide xịt mũi lớn hơn đáng kể so với fluticasone propionate xịt mũi hoặc mometasone furoate xịt mũi (93-96). Tóm lại, do có rất ít sự khác biệt về hiệu quả giữa 4 loại INS dùng một lần mỗi ngày và tất cả các INS này đều được dung nạp tốt với hồ sơ an toàn ngắn hạn tương tự nhau, các yếu tố khác sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn một loại thuốc INS cụ thể bởi bác sĩ chăm sóc chính để điều trị AR. Một số yếu tố này bao gồm tốc độ khởi phát tác dụng nhanh chóng, lịch sử sử dụng an toàn, chế độ dùng thuốc dễ dàng, sở thích của bệnh nhân và hiệu quả chi phí. Bởi vì bệnh nhân có sở thích riêng biệt đối với một số đặc tính cảm giác nhất định, nên bệnh nhân không hài lòng với một loại thuốc INS cụ thể có thể chuyển sang một loại thuốc INS có đặc tính cảm giác khác. Việc cân nhắc tất cả các yếu tố này khi lựa chọn liệu pháp AR có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, điều này sẽ giúp quản lý AR tốt hơn và có thể dẫn đến giảm gánh nặng kinh tế chung của AR sau đó.

Nguồn bài dịch:

https://bulletin.entnet.org/clinical-patient-care/article/22861705/icar-allergic-rhinitis-2023

https://discovery.dundee.ac.uk/ws/portalfiles/portal/78686382/The_ARIA_approach_of_Value_

Added_Medicines.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alr.23090

https://www.medscape.org/viewarticle/521067_1

Hỗ trợ nguồn lực bởi MerapLion

Chương trình cập nhật kiến thức y khoa Tai Mũi Họng

được Hội Tai Mũi Họng TP.HCM và các Tỉnh phía Nam bảo trợ thực hiện.

Tài liệu tham khảo

1. Bousquet PJ, Leynaert B, Neukirch F, Sunyer J, Janson CM, Anto J, et al. Geographical distribution of atopic rhinitis in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy. 2008;63(10):1301-9.

2. Bousquet J, Anto JM, Bachert C, Baiardini I, Bosnic-Anticevich S, Walter Canonica G, et al. Allergic rhinitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1}:95.

3. Vandenplas 0, Vinnikov D, Blanc PD, Agache I, Bachert C, Bewick M, et al. Impact of Rhinitis on Work Productivity: A Systematic Review. J Allergy Clin lmmunol Pract.2018;6(4):1274-86 e9.

4. Zuberbier T, Lotvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK. Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2} LEN review. Allergy. 2014;69(10):1275-9.

5. Colas C, Brosa M, Anton E, Montoro J, Navarro A, Dordal MT, et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy. 2017;72(6):959-66.

6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA} 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2}LEN and AllerGen}. Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

7. Scadding GK. Optimal management of allergic rhinitis. Arch Dis Child. 2015;100(6):576- 82.

8. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, Mirakian R, Buckley RJ, Dixon T, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007}. Clin Exp Allergy. 017;47(7):856-89.

9. Padjas A, Kehar R, Aleem S, Mejza F, Bousquet J, Schunemann HJ, et al. Methodological rigor and reporting of clinical practice guidelines in patients with allergic rhinitis: QuGAR study.J Allergy Clin lmmunol. 2014;133(3):777-83 e4.

10. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA} guidelines-2016 revision. J Allergy Clin lmmunol.664 2017;140(4):950-8.

11. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, Bernstein J, Craig T, Finegold I, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma lmmunol. 2017;119(6):489-511 e41

12. Costa DJ, Amouyal M, Lambert P, Ryan D, Schunemann HJ, Daures JP, et al. How representative are clinical study patients with allergic rhinitis in primary care? J Allergy Clin lmmunol. 2011;127(4):920-6.el.

13. Price D, Smith P, Hellings P, Papadopoulos N, Fokkens W, Muraro A, et al. Current controversies and challenges in allergic rhinitis management. Expert Rev Clin lmmunol. 2015:1- 13.

14. Travers J, Marsh S, Williams M, Weatherall M, Caldwell B, Shirtcliffe P, et al. External validity of randomised controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply? Thorax. 2017;62(3):219-23.

15. Baxter MS, Tibble H, Bush A, Sheikh A, Schwarze J. Effectiveness of mobile health interventions to improve nasal corticosteroid adherence in allergic rhinitis: A systematic review. Clin Transl Allergy. 2021;11(9}:e12075

16. Bousquet PJ, Bachert C, Canonica GW, Casale TB, Mullol J, Klossek JM, et al. Uncontrolled allergic rhinitis during treatment and its impact on quality of life: a cluster randomized trial. J Allergy Clin lmmunol. 2010;126(3):666-8 el-5.

17. Wang Y, Zhu R, Liu G, Li W, Chen H, Daures JP, et al. Prevalence of uncontrolled allergic rhinitis in Wuhan, China: a prospective cohort study. Am J Rhinol Allergy. 2014;28(5):397-403.

18. Church MK, Maurer M, Simons FE, Bindslev-Jensen C, van Cauwenberge P, Bousquet J, et al. Risk of first-generation H(l)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper. Allergy. 2010.

19. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Casale TB, Cruz AA, Lockey RJ, et al. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J Allergy Clin lmmunol. 2009;124(3):428-33.

20. Hellings PW, Fokkens WJ, Akdis C, Bachert C, Cingi C, Dietz de Loos D, et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy. 2013;68(1):1-7.

21. Prokopakis EP, Vlastos IM, Ferguson BJ, Scadding G, Kawauchi H, Georgalas C, et al. SCUAD and chronic rhinosinusitis. Reinforcing hypothesis driven research in difficult cases. Rhinology. 2014;52(1):3-8.

22. Bousquet J, Devillier P, Anto JM, Bewick M, Haahtela T, Arnavielhe S, et al. Daily allergic multimorbidity in rhinitis using mobile technology: A novel concept of the MASK study. Allergy. 2018;73(8):1622-31.

23. Sousa-Pinto B, Sa-Sousa A, Vieira RJ, Amaral R, Klimek L, Czarlewski W, et al. Behavioural patterns in allergic rhinitis medication in Europe: A study using MASK-air((R}} real-world data. Allergy. 2022.

24. Giordani P, Perna S, Bianchi A, Pizzulli A, Tripodi S, Matricardi PM. A study of longitudinal mobile health data through fuzzy clustering methods for functional data: The case of allergic rhinoconjunctivitis in childhood. PLoS One. 2020;15(11):e0242197.

25. Tripodi S, Giannone A, Stika I, Pelosi S, Dramburg S, Bianchi A, et al. Digital technologies for an improved management of respiratory allergic diseases: 10 years of clinical studies using an online platform for patients and physicians. Ital J Pediatr. 2020;46(1):105.