Candida là loài nấm men thường hay gây bệnh ở niêm mạc (hầu họng và thực quản). Trong các loài Candida, Candida albicans là nguyên nhân thường gặp nhất.
Candida cư trú trong họng miệng của 50% người khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong một số điều kiện thuận lợi, Candida phát triển, sinh sôi mạnh hơn bình thường và gây bệnh.
Ởngườilớn,nấmmiệngdoCandidahaygặpởngườibịsuygiảmmiễndịch,tuynhiênvẫncóthể gặpởngườicóhệmiễndịchbìnhthường.NấmmiệngdoCandidathườnggặpởnhữngngườiđeo răng giả và những người được điều trị bằng kháng sinh hoặc corticosteroid dạng hít.
NấmmiệngdoCandidathườngđượcpháthiệnởnhữngngườimắctìnhtrạngsuygiảmmiễndịch qua trung gian tế bào: Bệnh nhân HIV - AIDS, bệnh ác tính về máu và các bệnh nhân ghép tạng. Ngoài ra, bệnh cũng có thể xảy ra ở người đang điều trị corticosteroid hoặc hóa xạ trị ở vùng đầu và cổ.
Đa số bệnh nhân nấm miệng do Candida đều không có triệu chứng. Đôi khi có thể gặp dị cảm (cảm giác giống như đang ngậm bông ở trong miệng), mất vị giác, đau khi ăn và nuốt. Đặc biệt, nấm miệng do Candida ở bệnh nhân có răng giả thường gây đau.
Nấm miệng do Candida ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể dẫn tới nấm thực quản, thậm chí nấm thanh quản. Ở bệnh nhân có triệu chứng khàn giọng, nên nghi ngờ và loại trừ nấm thanh quản.
ĐôikhiCandidacóthểgâyđau dohìnhthành cácvết nứtsâu ởgócmiệng.
Có năm thể lâm sàng: giả mạc (xuất tiết), viêm teo miệng mạn tính - viêm miệng hàm giả, viêm khóe miệng, bệnh nấm Candida tăng sản mạn tính (bệnh bạch sản Candida) và viêm lưỡi giữa - viêmteomiệngcấptính.Tuynhiên,haidạngphổbiếnnhấtlàgiảmạc(xuấttiết)vàdạngviêmteo miệng.
Thểgiảmạc(xuấttiết):làdạngphổbiếnnhất,biểuhiệncáclớpgiảmạctrắngtrênniêmmạcmá, vòmmiệng,lưỡivà/hoặchầuhọng.Có3mứcđộkhácnhaulànhẹ,trungbìnhhoặcnặngdựatrên mức độ tổn thương:
Đôi khi gặp các trường hợp chỉ xuất hiện 1 lớp phủ màu trắng trên lưỡi, đây thường không phải nấm miệng do Candida mà thường do các nhú phì đại tại chỗ gây ra. Đây cũng là nguyên nhân hình thành lớp phủ màu vàng nâu trên lưỡi ở người hút thuốc.
Thểteo:cònđượcgọilàviêmmiệngdorănggiả,thấyởngườilớntuổiđeorănggiảhàmtrên.Tổn thương cơ bản là ban đỏ mà không có mảng bám, vị trí ở bên dưới răng giả hàm trên.
Thể tăng sản mạn tính do Candida: chủ yếu gặp ở nam giới và có liên quan chặt chẽ với việc hút thuốc. Thể này biểu hiện dưới dạng các mảng trắng trong miệng có xu hướng là các tổn thương riêng rẽ, dạng nhú, ở mặt trong của má.
Thể viêm ở lưỡi giữa: một dạng viêm teo cấp tính, biểu hiện là các tổn thương ban đỏ đối xứng ở giữa lưỡi kèm theo mất gai lưỡi.
Thểviêmgócmiệng:biểuhiện dướidạngcácvếtnứtđối xứnghaibên, màuđỏtươi ởgócmiệng.
ThườngchẩnđoánnấmmiệngCandidachỉcầndựavàolâmsàng:cóyếutốnguycơvàbiểuhiện triệu chứng lâm sàng điển hình (đã được trình bày ở trên).
Tuynhiên,cóthểcầnxétnghiệmtrong cáctrườnghợp sau:
CóthểchẩnđoánbằngcáchcạocáctổnthươngbằngqueđèlưỡivànhuộmGramhoặcnhỏKOH lên các vết cạo rồi soi tươi, sẽ thấy hình ảnh nấm men đang nảy chồi, có/ không đi kèm hình ảnh sợi nấm.
Ngoài ra, có thể lấy mẫu nuôi cấy bằng cách chà tăm bông lên tổn thương. Tuy nhiên, 20-55% ngườibìnhthườngcónấmCandidaởmiệng,dođó,trongtrườnghợpnuôicấydươngtínhthìvẫn cần có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với nấm miệng do Candida để xác nhận chẩn đoán.
Có nhiều bệnh lý tại chỗ hoặc toàn thân cũng biểu hiện dưới dạng mảng trắng trong miệng: bạch sản miệng, liken phẳng, virus Herpes simplex, ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) và bệnh sừng hóa. Không giống nấm miệng do Candida, các mảng trắng trong các rối loạn khác thường không thể cạo sạch được.
Bệnh bạch sản miệng biểu hiện dưới dạng các mảng trắng, nhăn nheo, không đau và không thể cạosạchkhỏibềmặtlưỡi(khácvớinấmmiệngdoCandida).Bệnhnàycóxuhướnggặpởnhững bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người nhiễm HIV. Để chẩn đoán xác định cần phải sinh thiết để kiểm tra mô bệnh học.
Bệnhlikenphẳng–cóthểbiểuhiệntrongmiệngdướidạngtổnthươngdạngsẩn,teohoặctrợtda. Tổnthươngtrợtdathườnggâyđau.Thỉnhthoảng,cóthểthấycácđườngvântrắnggiốngnhưdải thêu ren trên niêm mạc má. Thường thì các tổn thương ở miệng đi kèm với các sẩn phẳng, màu tím trên da (liken phẳng trên da).
VirusHerpessimplex–nhiễmHSVnguyênphátởtrẻemthườngbiểuhiệndướidạngviêmmiệng
-lợivàđôikhicóthểgâyracácđốmtrắngloéttrênlưỡivàniêmmạc.Cáctổnthươngmàutrắng này thường loét và rất đau.
Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) – SCC ở lưỡi và khoang miệng đôi khi có thể biểu hiện tương tự như nấm miệng do Candida. Bệnh nhân mắc SCC thường đi kèm với sưng hạch bạch huyết vùng cổ và các triệu chứng toàn thân như sụt cân.
Sừnghóabiểumôdotổnthươngcơhọc–làmộtrốiloạnphổbiến,thườngdocắnvàomávà/hoặc lưỡi, đặc trưng bởi mảng bám dày, trắng, bị loét. Không thể cạo sạch mảng bám.
Hộichứngbỏngmiệng–cóthểgâykhóchịuvàđauởmiệng,thườngliênquanđếntìnhtrạngloạn cảm gây rát bỏng miệng. Mặc dù chưa rõ nguyên nhân chính xác, nhưng tình trạng này thường gặpởphụnữlớntuổivàcóthểdomấtcácsợithầnkinhbiểumôởniêmmạcmiệnghoặcdothay đổi hệ vi sinh vật đường miệng.
Tình trạng mọc nhú lưỡi – là một rối loạn lành tính trên bề mặt lưỡi do các gai lưỡi dài ra, tạo ra lớpphủtrênbềmặtlưỡi.Trongnhiềutrườnghợp,lớpphủcómàutrắng,nhưngcũngcóthểchuyển sang màu nâu hoặc đen. Bệnh nhân thường không có triệu chứng.
o Đánhrăngthường xuyên.
o Sửdụng nướcmuối ấm đểsúcmiệng.
o Nên sử dụng nước súc miệng sát trùng chứa triclosan, chlorhexidine gluconate... Tuy nhiênkhông nên lạm dụng vì có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn trong miệng.
o Nếusửdụngốnghítsteroidđểđiềutrịhensuyễn,nênuốngnướcvàsúcmiệngsaukhihít thuốc.
Bệnhnhâncótriệuchứnglâmsàngđiểnhìnhnênđượcđiềutrị.Mụctiêunhằmcảithiệncáctriệu chứngkhóchịuvàlàmgiảmnguycơtiếntriểnnấmthựcquảnởnhữngbệnhnhânsuygiảmmiễn dịch.
Đối với hầu hết bệnh nhân bị nấm miệng do Candida mức độ nhẹ, đề xuất liệu pháp tại chỗ trong 7đến14ngày.Hầuhếtbệnhnhâncódấuhiệutriệuchứngcảithiệnsaubangày.Liệupháptạichỗ được ưu tiên hơn thuốc uống để giảm nguy cơ tương tác thuốc và độc tính toàn thân. Tuy nhiên, fluconazoleđườnguốngcóthểđượcưutiênchomộtsốbệnhnhânnhấtđịnh,chẳnghạnnhưnhững người không thể sử dụng thuốc ngậm hoặc hỗn dịch tại chỗ vì nguy cơ hít phải hoặc không thể làm theo hướng dẫn; và một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc bệnh lan tỏa do niêmmạcbịpháhủynghiêmtrọng(vídụ,bệnhnhânmắcbệnhmáuáctính).Mộtsốchuyêngia
khuyếncáođiềutrịbanđầubằngfluconazolechotấtcảbệnhnhânnhiễmHIV,bấtkểsốlượngtế bào CD4 hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Cácthuốcđiều trị tại chỗ:
Đápứngđiềutrịtạichỗphụthuộcvàothờigiantiếpxúcthíchhợpgiữathuốcvàniêmmạcmiệng, do đó bệnh nhân phải tuân thủ tuyệt đối theo hướng dẫn sử dụng thuốc.
Điềutrịđườnguống:Fluconazole200mgliềutải,sauđógiảmxuống100-200mg/ngàytrong7- 14 ngày có thể được dùng cho bệnh nhân thể nhẹ.
Đốivớibệnhnhânmắcbệnhtừtrungbìnhđếnnặng,đềxuấtđiềutoànthânbằngfluconazole(liều tải 200 mg, sau đó giảm xuống 100-200 mg/ngày trong 7-14 ngày) thay cho liệu pháp tại chỗ. Bệnhnhânthườngcảithiệnvềmặtlâmsàngtrongvòngvàingày,90%bệnhnhândùngfluconazole cóthểkhỏivàkhôngcòntriệuchứnggìsauđiềutrị.Mộtsốnghiêncứuchỉratỷlệkhỏibệnhlâm sàngcủafluconazoleđườnguốngvàmộtsốliệupháptạichỗcóthểgiốngnhau,khuyếncáodùng fluconazolehơnởnhómbệnhnhânmứcđộtrungbình-nặngvìđiềutrịtoànthâncóliênquanđến tỷ lệ khỏi bệnh về mặt nấm học cao hơn (nhuộm soi nấm âm tính sau điều trị), nguy cơ tái phát thấphơnvàthờigiankhỏibệnhdàihơn.Ngoàira,fluconazoledùng1lần/ngàythuậntiệnhơnhầu hếtcácphácđồtạichỗđòihỏiphảisửdụngnhiềulầnmỗingàyvàdođóảnhhưởngđếnviệctuân thủ điều trị.
Các azole uống khác (itraconazole, posaconazole, voriconazole) cũng có thể được sử dụng; tuy nhiên, khuyến cáo fluconazole hơn vì dễ dùng, ít tác dụng phụ, ít nguy cơ tương tác thuốc và giá thành rẻ. Các thuốc này thường được dùng để điều trị trường hợp ít đáp ứng với điều trị đầu tay.
EchinocandinsvàamphotericinBdeoxycholatetiêmtĩnhmạchcũngcóthểđượcdùngđểđiềutrị nấm miệng do Candida, nhưng hiếm khi được chỉ định.
Đốivớinhữngbệnhnhânkhôngcảithiệnsaunhiềungàyđiềutrị,nênthayđổiphácđồtùythuộc vào lựa chọn ban đầu.
Không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ – Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ, liệu pháp thay thế ưu tiên là fluconazole đường uống (liều tải 200 mg, sau đó giảm xuống 100-200 mg/ngày trong 7-14 ngày)
Không đáp ứng với fluconazole – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp đầu tay bằng100đến200mgfluconazole,bướctiếptheolàtănggấpđôiliềuthuốc.Nếuvẫnthấtbạiđiều trị, nên tiến hành nuôi cấy vì có thể Candida gây bệnh có khả năng kháng fluconazole.
Trong khi chờ kết quả nuôi cấy, có thể chuyển sang dùng itraconazole, posaconazole hoặc voriconazolevìcónhiềunghiêncứuchỉracóthểsửdụngcácthuốcnàyởnhữngbệnhnhânbịtưa miệng kháng fluconazole. Thường ưu tiên itraconazole hơn vì có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn.
Cóthểđiềutrị mộttrong cácthuốcnhóm azolesau trongvòng 14đến 28 ngày:
Bệnh có thể tái phát nếu vẫn còn các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ, đang sử dụng steroid/hóa trị liệu hoặc số lượng T CD4 thấp). Điều trị các đợt tái phát như tiếp cận ban đầu, trừ khi liệu pháp ban đầu không còn hiệu quả.
Đốivớinhữngbệnhnhâncónhiềuđợttáiphátgầnnhau,cóthểdùngfluconazoleđườnguống(ví dụ100mgx1lần/ngàyhoặc100mgx3lần/tuần).huyếncáodùngliều1lần/ngàyđểgiảmnguy cơ kháng thuốc, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch kéo dài. Không khuyến cáo liệupháptạichỗđểdựphòngbệnhvìbệnhnhânthườngkhôngthíchdùngviênngậmquádài,và hầu hết muốn dùng một viên thuốc uống duy nhất.
Nếu tình trạng suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào đã được cải thiện (ví dụ khi số lượng T CD4 > 200 tế bào/microL), nên dừng liệu pháp ức chế duy trì và chuyển sang điều trị ngắt quãng cho mỗi đợt. Bởi vì nấm miệng do Candida ít gây tử vong, việc không điều trị duy trì giúp làm giảm tỉ lệ kháng thuốc nhóm azole - vốn đang rất hiệu quả trong điều trị bệnh cấp tính.
Thuốc azole uống có khả năng gây quái thai và không nên dùng trong tam cá nguyệt đầu tiên để điều trị bệnh nấm miệng do Candida. Tuy nhiên, có thể sử dụng các liệu pháp tại chỗ như ngậm clotrimazole, viên ngậm miconazole và nystatin dạng ngậm và nuốt.
Đối với những bệnh nhân nấm miệng nặng trong tam cá nguyệt đầu tiên, có thể sử dụng amphotericinBtiêmtĩnhmạch,nhưnghiếmkhicầndùng.Khôngcódữliệunàovềviệcsửdụng echinocandin trong thai kỳ.
Trongtamcánguyệtthứhaivàthứba,liệupháptạichỗvẫnđượcưutiên;tuynhiên,đốivớinhững trườnghợpkhángtrị,quyếtđịnhsửdụngthuốcazolephảiđượcxácđịnhtheotừngtrườnghợpcụ thể dựa trên lợi ích và nguy cơ.
Điều trị nấm miệng do răng giả đòi hỏi phải chăm sóc răng giả bên cạnh việc dùng thuốc chống nấm fluconazole, để tránh tái phát.
Rănggiảphảiđượctháoratrướckhiđingủ,chảikỹvàsauđóngâmtrongdungdịchchlorhexidine gluconate.
Các liệu pháp tại chỗ, chẳng hạn như thuốc kháng nấm dạng kem có thể được sử dụng để điều trị viêm góc miệng do Candida.
Tàiliệu tham khảo
JournalofOralandMaxillofacialPathology,18(Suppl1),S81-S85.
Hỗtrợ nguồn lựcbởi MerapLion
Chương trình cập nhật kiến thức y khoa Tai Mũi Họng
đượcHội TaiMũiHọngTP.HCM và cácTỉnh phíaNam bảotrợ thựchiện.
