METFORMIN VÀ SUY GIẢM VITAMIN B12 Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Một số nghiên cứu quan sát và phân tích tổng hợp gần đây đã báo cáo mối liên quan đáng kể giữa điều trị metformin lâu dài và sự gia tăng tỷ lệ thiếu vitamin B12. Các cơ chế chính xác giải thích cho sự thiếu hụt vitamin B12 do metformin gây ra vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, mặc dù rất chính đáng rằng các cơ chế đó có liên quan đến sự suy giảm hấp thu vitamin B12 ở ruột non.
Các cơ chế được cho là gây ra sự thiếu hụt vitamin B12 chủ yếu là do sự hấp thụ và chuyển hóa vitamin B12 bị thay đổi. Các cơ chế được đề xuất giải thích cho sự thiếu hụt vitamin B12 do metformin gây ra bao gồm: (1) Can thiệp vào sự gắn kết phụ thuộc canxi của phức hợp IF-vitamin B12 vào thụ thể cubilin trên tế bào ruột ở cấp độ hồi tràng và / hoặc tương tác với thụ thể cubilin nội bào; (2) Thay đổi nhu động ruột non, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non và sau đó là ức chế hấp thu phức hợp IF-vitamin B12 ở đoạn xa hồi tràng; (3) Thay đổi chuyển hóa và tái hấp thu axit mật, dẫn đến suy giảm tuần hoàn vitamin B12 qua gan ruột; (4) Tăng tích tụ vitamin B12 ở gan, dẫn đến thay đổi sự phân bố mô và chuyển hóa vitamin B12; và (5) Giảm bài tiết IF bởi các tế bào thành dạ dày. Cần lưu ý, sự ức chế sự hấp thu phụ thuộc canxi của phức hợp IF-vitamin B12 ở đoạn cuối hồi tràng ngày càng được công nhận là cơ chế hợp lý nhất gây ra tình trạng thiếu vitamin B12 do metformin. Thật vậy, tác dụng ức chế bị đảo ngược khi bổ sung canxi.
Với tỷ lệ phổ biến toàn cầu của bệnh tiểu đường, ảnh hưởng đến hơn 460 triệu người trên toàn thế giới, việc sử dụng rộng rãi metformin như một chất nhạy cảm với insulin để điều trị ĐTĐ kháng insulin, tiền ĐTĐ, ĐTĐ type 2, điều quan trọng là phải nhận ra sự thiếu hụt vitamin B12 như là một hậu quả bất lợi tiềm ẩn của liệu pháp metformin liều cao và lâu dài. Vì hiện tại không có hướng dẫn xác định nào để sàng lọc tình trạng thiếu hụt vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin, sự thiếu hụt này thường không được phát hiện.
Do đó, sàng lọc ban đầu và kiểm tra định kỳ gián đoạn sau đó về tình trạng vitamin B12 ở một số bệnh nhân được chọn điều trị bằng metformin có thể hiệu quả về chi phí và cần được xem xét để kịp thời xác định và điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin B12. Về vấn đề này, một danh sách các tiêu chí đã được đề xuất để sàng lọc hiệu quả về chi phí và xét nghiệm định kỳ gián đoạn tiếp theo về tình trạng vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin có nguy cơ thiếu hụt cao. Các tiêu chí bao gồm: (1) Nghi ngờ lâm sàng rõ ràng về tình trạng thiếu vitamin B12; (2) Bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có sẵn; (3) Thời gian điều trị bằng metformin ≥ 5 năm; (4) Tuổi ≥ 65; (5) Phơi nhiễm metformin tích lũy cao được xác định bởi giá trị MUI > 5; (6) Liều metformin ≥ 1500 mg / ngày trong thời gian ít nhất 6 tháng; (7) Sử dụng đồng thời (≥ 12 tháng) thuốc ức chế axit trong thời gian dài; và (8) Sự hiện diện đồng thời của các yếu tố nguy cơ hoặc bệnh đi kèm liên quan đến tăng nguy cơ thiếu vitamin B12. Tuy nhiên, chúng tôi thừa nhận rằng các tiêu chí này cần được xác nhận trong các nghiên cứu tiềm năng lớn. Các nghiên cứu sâu hơn cũng cần thiết để xác định tần suất đánh giá tình trạng vitamin B12 mong muốn ở những bệnh nhân đang điều trị bằng metformin. Do đó, cần có thêm nghiên cứu để phát triển các quy trình sàng lọc, phòng ngừa và điều trị vitamin B12 do metformin gây ra.
Ở những bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin B12 do metformin, việc bổ sung vitamin B12 là cách đơn giản, an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa sự phát triển hoặc làm trầm trọng thêm tổn thương thần kinh ngoại vi, thiếu máu và hoặc các biểu hiện lâm sàng khác của sự thiếu hụt vitamin B12. Cho đến nay, không có hướng dẫn cụ thể nào về điều trị thiếu hụt vitamin B12 do liệu pháp metformin gây ra. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin theo hướng dẫn của Hiệp hội Huyết học Anh về chẩn đoán và điều trị thiếu hụt vitamin B12. Do tính an toàn và hiệu quả cao của metformin như một chất gây nhạy cảm với insulin, chúng tôi chắc chắn khuyến cáo không nên ngừng thuốc này ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán thiếu vitamin B12. Tuy nhiên, cần thận trọng đánh giá định kỳ tình trạng vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin, những người có thể vẫn tăng nguy cơ thiếu vitamin B12 ngay cả sau khi bổ sung đầy đủ vitamin B12.
