Tiếng Việt | English
Tin tức » Truyền Thông

NHIỄM NẤM XÂM LẤN

LTS: Các tình trạng nhiễm trùng xâm lấn do nấm (invasive fungal infections) là một nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đáng kể trên toàn thế giới. Tần suất mắc đối với các nhiễm trùng này đang gia tăng rõ rệt. Thêm vào đó, các chủng đề kháng với nhiều thuốc điều trị nấm thường được sử dụng ngày một trở nên phổ biến hơn.

Thuật ngữ nhiễm trùng candida xâm lấn (invasive candidiasis) bao gồm một số tình trạng bệnh lý như nhiễm trùng candida máu (candidemia), viêm nội tâm mạc, viêm màng não và các thể khác của tổn thương tạng sâu (Vd: viêm nội nhãn [endophthalmitis], nhiễm trùng candida nội tạng [hepatosplenic candidiasis]). Tỷ lệ tử vong có thể quy cho tình trạng nhiễm trùng candida xâm lấn đã được báo cáo có thể lên tới 40 đến 50%.

Bài viết sau đây do ThS.BS Đỗ Thị Thu Hương /BM VS.DTU sưu tầm & tổng hợp

undefinedundefined

1. Đặt vấn đề

    Sự phát triển của nền y học kỹ thuật cao như ghép tạng, liệu pháp điều trị ung thư, liệu pháp ức chế miễn dịch, cùng với việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng, cũng như các kỹ thuật xét nghiệm tiên tiến trong thời gian gần đây đã góp phần làm gia tăng một cách đáng báo động tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn và tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm tại các đơn vị ICU.

     Tại diễn đàn lâm sàng về nhiễm nấm xâm lấn với sự góp mặt của các nhà khoa học hàng đầu, nhiều chuyên gia đã thống nhất 2 vấn đề sau:

 • Trì hoãn điều trị làm gia tăng biến chứng, tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tăng

 chi phí điều trị.

          • Điều trị sớm theo kinh nghiệm (dựa trên dự đoán các yếu tố nguy cơ) cho thấy nhiều lợi ích lâm sàng hơn.

     Điều khó khăn cho các nhà lâm sàng là cần phải biết rõ trường hợp nào, thời điểm nào và dựa trên các yếu tố nào để quyết định chiến lược điều trị sớm một cách hợp lý nhằm hạn chế sự mất cân bằng về tình trạng kháng thuốc cũng như chi phí điều trị quá mức.

     Hầu hết các nghiên cứu điều thống nhất dựa trên các phân tầng nguy cơ, các thang điểm và kết hợp các dấu chứng chẩn đoán sớm để quyết định chiến lược điều trị sớm

2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn

    Nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm Candida xâm lấn liên quan đến bệnh nhân cũng như liên quan điều trị tại ICU

Các yếu tố liên quan bệnh nhân

  • Giảm bạch cầu trong máu (nhất là khi kéo dài trên 10 ngày)
  • Khuẩn lạc Candida (ví dụ như chỉ số khuẩn lạc [colonization index] > 0.5)
  • Viêm tụy hoại tử
  • Thủng tạng rỗng
  • Suy thận cấp
  • Nhiễm trùng huyết
  • Bệnh lý huyết học ác tính
  • Điểm số APACHE II cao
  • Đái tháo đường
  • Tuổi cao

Các yếu tố liên quan đến điều trị

  • Liệu pháp ức chế miễn dịch (như corticosteroid)
  • Liệu pháp kháng sinh phổ rộng
  • Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
  • Thở máy
  • Thực hiện các phẫu thuật lớn như phẫu thuật cắt u ổ bụng
  • Rò miệng nối đường tiêu hóa
  • Hóa trị liệu ung thư
  • Lọc máu

3. Các dấu chứng sinh học phát hiện sớm

Một số xét nghiệm (XN) huyết thanh học như XN tìm kháng nguyên

1-3 β-D-glucan, Kháng nguyên mannan  hoặc PCR có thể giúp đánh giá tình trạng nhiễm nấm trước khi có kết quả cấy tìm nấm.

    Tuy nhiên, cần lưu ý đến độ nhạy, độ đặc hiệu của từng XN, cũng như cân nhắc các nguy cơ dương tính, âm tính giả.

• 1-3 β-D-glucan giúp phát hiện thành phần β-glucan trên vách tế bào Candida.

  • Có khả năng phát hiện sớm hơn cấy máu 1-3 ngày.
  • Độ nhạy kém: 57-97%, độ đặc hiệu: 56-93%.6
  • Tuy nhiên, cần chú ý là XN có nhiều yếu tố gây dương tính giả.

• Kháng nguyên mannan, kháng thể kháng galactomannan

  • Đặc hiệu hơn 1-3 β-D-glucan, nhưng có độ nhạy kém hơn.
  • Kết hợp 2 xét nghiệm cho độ nhạy 83%, đặc hiệu 86%.6

• PCR xác định Candida - DNA

  • Nhạy hơn XN 1-3 β-D-glucan, cấy máu, đặc biệt trong nhiễmnấ m sâu.
  • Kết hợp PCR và cấy máu hoặc β-D glucan và cấy máu cho độ nhạy 98% và 79%.7
  • Tuy nhiên, XN chưa được chuẩn hóa và không sẵn có.

4. Các khuyến cáo điều trị sớm

• Điều trị theo kinh nghiệm sớm nên thực hiện ở bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ,

  • Sốt không giải thích được nguyên nhân mặc dù đã sử dụng kháng sinh phổ rộng,
  •  Xét nghiệm huyết thanh và/hoặc kết quả cấy.

• Điều trị theo kinh nghiệm Candida xâm lấn dựa trên tình trạng huyết động

  • Bệnh nhân có huyết động không ổn định: thuốc kháng nấm phổ rộng echinocandin hoặc amphotericin B dạng phức hợp lipid
  • Bệnh nhân ổn định huyết động: fluconazole nếu không kháng fluconazole hoặc không sử dụng gần đây.

undefined undefined

Echinocandin là khuyến cáo đầu tay trong điều trị nhiễm Candida theo kinh nghiệm ở bệnh nhân ICU

Trong khi đó, việc điều trị định hướng dựa trên các dấu chứng huyết thanh và các chỉ số khuẩn lạc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  1. Singh, N. Clin Infect Dis 2001;33:1692–1696;
  2.  Elhoufi A et al. World J Crit Care Med 2014 November 4; 3(4): 102-112;
  3. Yang et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:10;
  4. A.Glöckner, M.Karthaus. Mycoses 2010; 54:420-433;
  5. Eggimann P et al. Ann Intensive Care 2011;1:37;
  6. Timsit JF et al. F1000Prime Rep. 2015; 7: 21;
  7. Nguyen MH et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1240;
  8. Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251;

9. Benoît P. Guery et al. Intensive Care Med 2009; 35:206–214;

10. Bassetti M, Leon C, Timsit J.F. Intensive Care Med 2015; 41: 1336-1339;

11. Cornely et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37;

12. Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17

Theo MIMS  Email: enquiry.vn@mims.com

TH S. Đỗ Thị Thu Hương sưu tầm

 

Các tin khác